经颅多普勒屏气试验对中度血管性痴呆的预后评估

李 丽，张 馨，李 淞

经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)是目前检测颅内血管血流动力学的常用临床方法，目前研究认为TCD 屏气试验是一种可靠的脑血流储备测定方法，TCD 屏气试验在临床研究中多集中于脑动脉狭窄、缺血性卒中等疾病中，我们应用TCD 屏气试验测定中度血管性痴呆患者的脑血管储备功能(cerebrovascular reserve，CVR)，探讨CVR 对血管性痴呆预后的影响。

1 研究资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准 中度血管性痴呆组为2012年7 月-2014 年1 月经确诊为VD 患者，诊断标准为中华医学会神经病学分会2002 年制定的血管性痴呆诊断标准草案［1］，既往有脑梗死史，或根据CT或MRI 检查证实，Hachinski 缺血指数(HIS)≥7 分，简易精神状态量表(MMSE)评分10～20 分，根据TCD、MRA 或CTA 等检查分为伴有大脑中动脉狭窄组及无颅内血管狭窄组。对照组为正常同龄人，经TCD 检测无血管狭窄。大脑中动脉(MCA)狭窄的诊断标准为收缩期MCA 峰值血流速度≥160 cm/s，低频成分增加，可伴有涡流和血管杂音。

1.1.2 排除标准(1)意识障碍、重度失语、肢体功能障碍不能配合完成智能量表检测者;(2)患有精神病、癫痫、大量饮酒或滥用药物及其他能引起认知功能障碍疾病;(3)严重心肺肾等内科疾病;(4)房颤、颞窗穿透不良者;(5)经TCD、颈部血管彩超证实伴有颈内外动脉或椎基底动脉闭塞者。

1.1.3 一般资料 符合入组标准3 组共98例，6 个月随访时脱落13 例。对照组29 例，伴有大脑中动脉狭窄的中度痴呆组(MCASVD 组)30 例，无颅内动脉狭窄的中度痴呆组(无狭窄VD 组)26 例，男性16 例，女性10 例，年龄62～75 岁，平均(66.96±4.07)岁。3 组年龄、性别、受教育年限无显著性差异(P＞0.05)，两组痴呆患者的MMSE 及HIS 评分等方面无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性(见表1、表2)。

1.2 研究方法

1.2.1 试验前分别对3 组进行MMSE 量表评分。

1.2.2 脑血管储备能力的测定 TCD 检测仪(TC-8080 Ⅲ型，美国VIASYS 公司)，被检者平卧位，平静呼吸4～5 min，将2 MHz 探头固定于被检者颞窗，55～65 mm 深度检测MCA 的血流速度和频谱形态，获得平均峰值流速(Vm)、搏动指数(PI)等数值。后进行屏气试验，嘱被检者正常呼吸后尽可能屏气，屏气时间＞20 s，最后一次将气体快速呼出。在屏气过程中，监测MCA 频谱，至屏气结束后6 s，记录屏气时最高Vm 及屏气时间;休息3～5 min后，重复前次试验。结果取2 次Vm 的平均值，根据结果计算屏气指数(BHI)、Vm 上升率(%)。

屏气指数(BHI)=(屏气末Vm-平静时Vm)×100/(平静时Vm×屏气时间)。Vm 上升率(%)=(屏气末Vm-平静时Vm)×100/平静时Vm。

1.2.3 6 个月后分别对上述3 组再次进行MMSE 量表评分，TCD 屏气试验检测脑血管储备能力，计算屏气指数(BHI)、Vm 上升率(%)，所得数据与6 个月前对比。

1.2.4 统计方法 使用SPSS19.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，配对均数及成组资料均数比较采用t 检验。

2 结果

2.1 3 组6 个月观察前后MMSE 变化比较入组时(0 个月)MCASVD 组、无血管狭窄VD 组与对照组比较均存在中度痴呆(P＜0.01)，VD 组比较无显著差异(P＞0.05);6 个月后对照组间无差异(P＞0.05)，MCASVD 组及无血管狭窄VD 组评分均下降，与6 个月前比较有差异(P＜0.01 或P＜0.05)(见表2)。

2.2 3 组6 个月观察前后屏气指数(BHI)、Vm上升率(%)比较 屏气试验时，3 组血流速度均有不同程度上升，入组时(0 个月)MCASVD 组、无血管狭窄VD 组与对照组比较均存在BHI、Vm%下降(P＜0.01)，且MCASVD 组下降更明显(P＜0.01);6个月后对照组间比较无差异(P＞0.05)，MCASVD组及无血管狭窄VD 组BHI、Vm%不同程度下降，与6 个月前比较有差异(P＜0.01 或P＜0.05)，说明VD 组患者CVR 在6 个月中不同程度下降，MCASVD 组CVR 下降更明显(见表3)。

表1 3 组一般资料比较

表2 3 组6 个月观察前后MMSE 变化比较(±s)

表2 3 组6 个月观察前后MMSE 变化比较(±s)

与0 个月比较* P＞0.05，△P＜0.01，☆P＜0.05;与对照组比较#P＜0.01;与MCASVD 组比较▽P＞0.05;与MCASVD 组比较▷P＜0.05

表3 3 组6 个月观察前后BHI、Vm 上升率(%)比较(±s)

表3 3 组6 个月观察前后BHI、Vm 上升率(%)比较(±s)

与0 个月比较* P＞0.05，△P＜0.01，☆P＜0.05;与对照组比较#P＜0.01;与MCASVD 组比较▽P＜0.01

3 讨论

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是指由于各种包括高血压、糖尿病等血管性危险因素引起的一组认知功能障碍临床综合征。脑血管储备功能(cerebrovascular reserve，CVR)又称脑血管反应性，指在生理或病理因素作用下，脑血管通过代偿性改变来维持脑血流量相对恒定的能力。TCD 屏气试验其机制是通过CO2试验使动脉血和细胞外液中的CO2分压发生改变，导致脑小动脉等阻力血管收缩或扩张，从而改变脑循环阻力，使脑血流量发生改变。目前通过TCD 屏气试验测定CVR 已在缺血性脑血管病的临床研究中得到广泛应用，其中包括研究高血压等危险因素对脑血管储备功能的影响［2］;评估伴有颅内和颅外动脉狭窄急性脑卒中患者远期预后［3］;评价颈动脉狭窄、闭塞的脑血液动力学及其对预后的影响［4，5］;评价他汀类药物对皮质下小血管病脑血管反应性的影响［6］;观察阿尔茨海默病等认知功能障碍患者脑储备功能变化［7，8］等。随着人口老龄化，认知功能障碍发病率逐年增高，这一大类疾病逐渐为临床工作者所重视，对血管性痴呆的脑血管储备功能研究也逐渐增多，Tsivgoulis G 等［9］研究认为颅内血流动力学评估可能提供认知功能减退和血管危险因素之间关系的重要信息，根据他对文献资料的总结，在5 个研究中VD 患者被发现有严重的脑血管反应性损害，脑血管扩张储备耗竭。目前有研究认为血管性痴呆发生的可能机制为脑血管储备功能下降导致全脑代谢储备的消耗［10］，Gur 等［11］认为脑血管储备功能可用于评估卒中后痴呆。本研究中，经过6 个月随访，我们通过脑血管储备功能对中度血管性痴呆患者的预后进行评估，入组时(0 个月)两VD 组BHI 及Vm 上升率较对照组明显降低，6 个月后对照组MMSE 评分、BHI 及Vm 上升率较前相比均无显著差异;MCASVD 组及无血管狭窄VD 组MMSE 评分较前降低，屏气指数及Vm 上升率较前降低，MCASVD 组下降更明显。根据此结果，我们认为中度VD 组患者的脑血管储备功能较正常对照组下降，伴有大脑中动脉狭窄者脑血管储备功能下降更加严重，并且6 个月后MMSE 评分、脑血管储备功能较入组时均有降低，但伴有大脑中动脉狭窄者上述指标下降较明显。脑白质疏松症及腔隙性脑梗死等脑小血管病变为血管性痴呆的常见病因，二者主要为颅内小动脉的病变导致脑灌注的降低和脑血流调节障碍，已有研究证实二者均存在脑血管储备功能降低［12，13］。刘俊艳等［13］研究认为大动脉粥样硬化性血栓患者血管自动调节能力受损最重，小血管病变患者的血管自动调节能力受损程度低于大血管病变患者，我们的研究与此相一致。6 个月后VD 患者的脑血管储备功能下降，我们分析可能由于患者高血压、糖尿病等血管危险因素未能得到良好控制等原因导致脑动脉硬化进一步加重，大动脉及小动脉血管反应性均出现不同程度下降，脑血流调节障碍导致认知功能持续下降。因此，我们认为脑血管储备功能下降与VD 发生及发展具有相关性，可能对VD 的预后评估具有重要价值。

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