103例儿童发作性睡病的临床特点及随访

尹悦 刘肖予 苗硕 杨健

·临床研究·

103例儿童发作性睡病的临床特点及随访

尹悦 刘肖予 苗硕 杨健

目的 总结儿童发作性睡病的临床特点及治疗愈后。方法 回顾分析2011年01月至2014年8月首都儿科研究所神经内科主要诊断为发作性睡病的103例病案资料及电话随访结果。结果 103例患儿全部现日间睡眠过多症状，27例患儿有明显猝倒表现，1例现睡眠瘫痪，2例现睡眠幻觉。可随访到的85例患儿中47例病情缓解，28例痊愈，其中66例应用盐酸哌甲酯治疗。结论 我院观察的儿童发作性睡病患者四联征表现并不明显，药物治疗及非药物治疗控制疾病进展良好。

发作性睡病；临床特征；随访；治疗

发作性睡病(Narcolepsy，NRL)是一种青少年期之前起病的慢性神经系统疾病，严重影响患者的正常学习和生活。本病患病率各地报道不一，美国睡眠疾病协会(ASDA)1990年报道为0.03%～0.16%[1]，我国患病率为0.04%左右[2]。儿童发作性睡病包括发作性睡病四联征:日间睡眠过多(Excessive Daytime Sleepi-ness,EDS)、猝倒发作、睡眠瘫痪和入睡前幻觉。现有的治疗方式主要包括药物治疗与非药物治疗，非药物治疗包括生活方式的调节和心理疏导。

本文通过回顾整理2011年1月至2014年8月首都儿科研究所神经内科住院诊断为发作性睡病的103例患者资料,对儿童发作性睡病的临床特点、检查结果、治疗及愈后进行归纳总结，并对患儿进行随访分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患儿来自我院神经内科，第一诊断为发作性睡病。其中男性81例(78.64%)，女性22例(21.36%)。0～6岁者34例(33.01%)，7～12岁者58例(56.31%)，13～15岁者11例(10.68%)。

1.2 诊断及药效判断标准 儿童发作性睡病诊断标准参照睡眠障碍国际分类(ICSD-3):发作性睡病分两型，I型为猝倒型，II型为非猝倒型。I型发作性睡病：1)患者主诉持续性日间过度睡眠>3个月；2)有明显猝倒症状，强烈情感诱发(大笑)突然双侧肌张力丧失，偶见深部腱反射增强；3)夜间多导睡眠图(polysomnograph，PSG)及多次睡眠潜伏期试验(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)出现2次或2次以上睡眠始发REM睡眠(SOREMPs)，并且平均睡眠潜伏期≤8 min；4)和/或下丘脑分泌素(CSF hypocretin-1)含量≤110 pg/mL或小于对照水平的1/3。II型发作性睡病：1)患者主诉持续性日间过度睡眠>3个月；2)无典型猝倒表现；3)和/或夜间多导睡眠图(PSG)及多次睡眠潜伏期试验(MSLT)结果异常不能被其他原因解释；4)下丘脑分泌素(CSF hypocretin-1)未测量或含量>110 pg/mL或大于对照水平的1/3，无医学或精神疾病可解释上述症状[3]。

药物疗效标准：1)有效，临床症状完全或部分消失，发作程度减轻，次数减少；2)无效，临床症状未改善、发作程度未减轻、次数未减少[4]。总疗效标准：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》第2版[5]：1)治愈：症状体征消失，夜间睡眠正常；2)好转：异常睡眠发作次数减少；3)未愈：症状体征无改善。以治愈、好转统计总有效率。

1.3 研究方法 查阅首都儿科研究所病案室2011年1月至2014年8月神经内科住院病历，选取资料完整的第一诊断明确为发作性睡病的病案资料103例，对全部病案资料的临床特点、检查结果、治疗及愈后进行回顾性分析和归纳总结。对所有患儿进行电话随访，随访内容包括患儿临床症状、是否用药治疗、用药治疗持续时间及药物治疗副作用。

2 结果

2.1 临床特征 全部患儿主诉日间睡眠过多，大部分患儿每日睡眠总时间超过12 h，其中1例患儿病情严重时每日睡眠总时间达18～19 h。27例(26.21%)患儿玩耍时突然出现四肢无力而跌倒的症状，发作时意识清晰，持续几秒或几分钟，通常于大笑时发生。睡眠瘫痪和睡眠幻觉的病案资料较为少见,分别占总样本例数的0.97%和1.94%。除上述发作性睡病四联症以外，NRL患儿还可观察到其他的临床特征如：双下肢无力、发作性步态不稳、面肌无力、夜间睡眠不实伴肢体抖动、肥胖以及打鼾。见表1。

表1 儿童发作性睡病临床症状特点

2.2 辅助检查结果 在103例NRL患儿中，有73例(70.87%)多次睡眠潜伏期试验结果异常,出现2次或2次以上睡眠始发的快速动眼睡眠，并且平均睡眠潜伏期≤8 min。对儿童NRL实施的其他辅助检查有：26例(25.24%)患儿实施头颅核磁检查、31例(30.10%)患儿实施常规脑电图检查、7例(6.80%)实施视频脑电图检查、16例(15.53%)实施诱发电位检查、26例(25.24%)实施心电图检查、4例实施内分泌检查、2例实施遗传代谢病筛查。

头颅核磁结果异常患儿中，鼻窦炎占较大比例(68.42%)，脑电异常患儿中，大部分提示背景活动偏慢(66.67%)，诱发电位异常结果提示双侧P40波，T12-P40峰间期明显延长。见表2。

表2 儿童发作性睡病辅助检查结果

2.3 随访结果 电话随访103例发作性睡病患儿家属，可取得联系的患儿85例，其中66例应用哌甲酯治疗。其中25例给予哌甲酯5～10 mg早晨、中午各1次对症治疗；41例患儿给予盐酸哌甲酯缓释片18 mg晨起1次治疗。用药时间持续3个月至4年，平均病程2.32年。

随访到的85例NRL患儿中，28例家长述症状全部消失,47例家长述患儿日间睡眠过多症状得到不同程度的缓解，猝倒、肢体无力症状明显改善，夜间睡眠打鼾、肢体抖动症状均有好转，夜间睡眠质量得到提高，总缓解率达88.24%。66例药物治疗患儿中，57例有效，9例无效。大部分患儿病情稳定，有1例病程为两年、服用盐酸哌甲酯缓释片治疗的患儿，用药3个月自觉缓解而停药，停药后病情复发。见表3。

3 讨论

儿童发作性睡病临床表现多样化，起病隐匿，早期症状不典型。本文58例儿童在6～12岁期间起病,与王荣[6]等研究平均发病年龄(7.55±2.34)岁，Winstone.AM[7]等研究首次发病年龄3～18岁间浮动的结果基本一致。103例患儿均出现日间睡眠过多,27例患儿伴有明显猝倒发作,2例患儿伴有睡眠幻觉,1例患儿伴有睡眠瘫痪。具备全部四联症的患儿仅1例，明显少于国外10%～15%的报道[8]。尽管NRL四联征的表现有助于诊断，但临床上具有典型表现的患儿非常少见，儿童NRL很难确切获得睡眠瘫痪和睡眠幻觉病史。本次研究中，双下肢无力、面肌无力、夜间睡眠肢体抖动、肥胖是除四联征之外出现较多的症状。因此对有出现日间睡眠过多症状的儿童应及时就诊，完善相应检查，如多次睡眠潜伏期试验(MSLT)。

表3 85例儿童发作性睡病随访结果

双下肢无力、面肌无力与猝倒机制相同，为一过性肌张力丧失，临床可通过肌电图与血清抗乙酰胆碱抗体检查进一步分析病因[9]。夜间睡眠肢体抖动症状考虑与睡眠幻觉有关[10]。分析体重增加与发作性睡病之间的关系，考虑与内分泌调节变化存在关联,5例患儿催乳素升高支持以上观点。发作性睡病患儿本身日间睡眠过多，热量消耗少可导致体重增加；而体重增加是否会影响内分泌调节从而导致或加重发作性睡病仍有待今后临床工作的进一步研究。

MSLT是通过多次小睡实验来定量评估病人的嗜睡程度及评价病人入睡期快速动眼睡眠的发生情况[11]。在儿童发作性睡病伴猝倒(ICSD分类为I型发作性睡病)的病例中，MSLT诊断为发作性睡病阳性率的敏感度达85%-93%，特异度达96%[12]。本次分析103例多次睡眠潜伏期试验检查结果，其中73例平均睡眠潜伏期均≤8 min，并且出现2次或2次以上睡眠开始于REM睡眠(SOREMPs现象)，说明MSLT诊断阳性率70.87%，为诊断儿童NRL的主要指标，与Rechtschaffen A，Kales A等的经典研究述MSLT为诊断儿童NRL金标准的结论基本一致[13]。

其他辅助检查如头颅核磁有助于NRL患儿排除口腔呼吸道异常；常规脑电图、视频脑电图可以帮助NRL与癫痫相鉴别；诱发电位可以帮助NRL与不宁腿综合症、周期性腿动相鉴别；心电图、内分泌检查、遗传代谢病筛查可以帮助NRL排除其他科室疾病。NRL患儿主要治疗药物为哌甲酯，疗程依据病情不同而有差异。哌甲酯是一种介于苯丙胺与咖啡因之间的一个温和的中枢神经兴奋药，可以促进多巴胺的释放、增加突触间隙去甲肾上腺素及5-羟色胺的水平。同时增强食欲素对脑干上行网状激活系统的兴奋作用，提高觉醒程度，有效减少白天嗜睡症状[14]。无论I型或II型发作性睡病均需药物治疗[15]。随访到的病例中有66例患儿接受药物治疗，其中57例有效，药物治疗有效率达86.36%，与闫斌[16]等研究一致。哌甲酯作为发作性睡病综合治疗的一部分，是目前治疗发作性睡病的主要药物，药物疗效稳定。电话随访中，患儿服用哌甲酯后出现的主要不良反应有脾气或性格的改变，4例患儿用药后性格暴躁或孤僻。本次研究还发现，4例患儿用药后现体重迅速增加，占用药患儿比例的3.88%。除药物治疗外，非药物治疗在儿童发作性睡病治疗中起到一定作用。我院对全部诊断为NRL的患儿均进行睡眠宣传教育：包括建立儿童睡眠日志以记录儿童每日作息时间、保证作息规律[17]。随着人们生活水平的提高，儿童睡眠问题逐步得到家庭和社会的关注。由于发作性睡病严重影响儿童的正常学习与生活，需加强对本病的重视，提倡早发现、早诊断、早治疗。

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Respective Analysis of 103 Children with Narcolepsy

YINYue,LIUXiaoyu,MIAOShuo,YANGJian.CapitalInstituteofPediatrics，Beijing，100021

Objective To conclude clinical manifestations and treatment in children with narcolepsy.Methods The clinical data of 103 narcolepsy children，which were diagnosed by the in-patient department of pediatrics of the Capital Institute of Pediatrics from January of 2011 to August of 2014 and were analyzed retrospectively.Based on the documentaries home and abroad，we telephoned follow up these children and make a retrospective analysis.Results Excessive daytime sleepiness appeared in all cases，cataplexy in 27 cases，sleep paralysis in 1 cases，hypnogogic hallucinations in 2 cases.85 patients available and total remission rate is 88.24%.Conclusion sleep paralysis and hypnogogic hallucinations could not be obviously observed,Application of methylphenidate and health education could get good effects.

Narcolepsy; Clinical features; Follow visits; Therapy

100021北京，首都儿科研究所附属儿童医院