“L”形拉钩在腔镜甲状腺功能亢进手术中的应用

李 雄 徐 丹

(广东省中山市坦背医院外科，中山 528412)



·经验交流·

“L”形拉钩在腔镜甲状腺功能亢进手术中的应用

李 雄*徐 丹

(广东省中山市坦背医院外科，中山 528412)

目的 探讨经乳晕入路腔镜甲状腺功能亢进(甲亢)手术中“L”形拉钩的使用价值。 方法 2010年1月～2013年5月，在10例甲亢患者经乳晕入路腔镜甲状腺大部切除术中采用腺体缝扎“L”形拉钩牵拉的方法，在两侧胸锁乳突肌前缘用9号针头穿刺皮肤后插入“L”形不锈钢拉钩。显露甲状腺后，在腺体上、中、下部用10号丝线8字缝合，在腔镜分离钳的协助下，将手术对侧拉钩的短臂在需牵引部位的线结下方穿过，进行腺体牵引，手术侧拉钩根据需要弯成“V”或“W”形牵拉同侧的带状肌。 结果 10例手术均完成，手术时间100～120 min；术中出血100～150 ml，住院时间4～6 d。术后随访12～36个月，(21.6±9.0)月，无甲状腺危象、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能减退，无甲亢复发，颈部无瘢痕。 结论 腔镜甲亢手术中用腺体缝扎“L”形拉钩牵拉，手术操作方便，腺体出血少，有一定的使用价值。

甲状腺切除术； 腔镜； 乳晕； “L”形拉钩

经乳晕入路腔镜下甲状腺手术的切口隐蔽，但由于手术空间有限，面临出血、损伤等棘手问题，尤其对甲状腺功能亢进(甲亢)患者操作困难。对操作的改良方法有很多报道。我院2010年1月～2013年5月对10例甲亢患者采用腺体缝扎“L”形拉钩牵拉的方法实施经乳晕入路腔镜甲状腺大部切除术，均获成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男1例，女9例。年龄22～42岁，平均30岁。临床表现为多食、消瘦、多汗、心悸、失眠、急躁、焦虑等。病程3～15年。体检甲状腺Ⅱ～Ⅲ度肿大。B超双侧甲状腺弥漫性增大，实质光点增粗，或实性结节。彩色多普勒血流显像(CDFI)：血流丰富，上动脉高流速伴频谱震颤。血游离T3(FT3)、游离T4(FT4)增高(FT33.79～8.99 pmol/L，正常值3.1～6.8pmol/L；FT423.64～29.20 pmol/L，正常值12～22 pmol/L)，促甲状腺激素(TSH)降低(0.05～0.2 μIU/L，正常值0.27～4.20 μIU/L。)，基础代谢率(BMR)中度增高(+30%～+60%，正常值±10%)。术前诊断原发性甲亢8例，结节性甲亢2例。

病例选择：Ⅱ度肿大以下甲状腺功能亢进或Ⅲ度肿大经药物治疗后体积减小至Ⅱ度以下者，排除胸骨后甲状腺肿大、既往有甲状腺手术史、甲亢性心脏病、心肺功能不全、凝血机制障碍、不能耐受全麻者。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 口服复方碘溶液或碘溶液、普萘洛尔2～3周。BMR≤15%，脉搏70～80次/min，脉压20～30 mm Hg，甲亢症状减轻，腺体由Ⅱ～Ⅲ度缩小至Ⅱ度以下、腺体变硬时实施手术。

1.2.2 拉钩制作 选择直径1～1.5 mm的不锈钢丝，一端磨钝，于1 cm处折成90°，做成短臂，插入时不易损伤其他组织；长臂的长度视需要而定，远端弯曲成圈，方便牵拉。见图1。

图1 “L”和“W”形拉钩

1.2.3 手术方法 行双侧甲状腺大部切除术，切除甲状腺范围80%～90%，保留腺体背面部分。全麻，气管插管，完全乳晕入路，30°观察镜和辅助操作套管经右侧乳晕切口进入，主操作套管经左侧乳晕切口进入。超声刀纵行切开颈白线，分离带状肌与甲状腺之间疏松间隙后，在左右胸锁乳突肌前缘用9号针头穿刺皮肤后置入“L”形拉钩，借助分离钳将手术侧拉钩弯成“V”形或“W”形，向外牵拉带状肌，处理另一侧时复原成“L”形。显露甲状腺，切断峡部，于腺体上、中、下部用10号丝线大8字缝扎3针，线尾留2 cm，便于钳提。在分离钳的协助下将对侧拉钩短臂在需牵引部位线结下方穿过进行牵引。必要时根据需要可调整拉钩的穿入部位。远离喉返神经游离甲状腺下动静脉，继之处理中静脉、悬韧带和上动静脉，如腺体较大，分次切除，保留背侧少量腺体组织。将切除的组织放入标本袋中取出，检查是否有甲状旁腺，常规行快速病理检查。取出拉钩，冲洗术野，缝合颈白线，放置引流管。

2 结果

手术顺利完成，手术时间100～120 min，术中出血100～150 ml，住院时间4～6 d。术后病理与术前诊断相符。术后无甲状腺危象、声音嘶哑、抽搐，1例皮下淤血，3周后消退。术后48小时血FT3、FT4、TSH值均恢复正常。术后随访12～36个月，(21.6±9.0)月，乳晕切口瘢痕不明显，颈部外观正常，甲亢无复发，无甲状腺功能减退。

3 讨论

腔镜甲状腺手术是在有限的空间内完成的[1]，主要并发症是出血和损伤，尤其对于甲亢患者。由于出血影响手术操作，易导致意外损伤及术后并发症[2]。为了减少出血和意外损伤，配合腔镜手术时显露和切除甲状腺的方法在不断探索之中[3，4]。

3.1 缝扎

在传统甲状腺手术中，为了良好地显露腺体侧面和背面，常采用缝扎腺体进行牵拉，加快了手术操作进度，解剖结构清晰，损伤和出血少。在腔镜手术中虽然腺体缝扎增加手术的步骤，但对腺体的分离起到事半功倍的效果。8字缝扎可起到止血的作用，且牵拉时缝线不易脱落。打结时应松紧适度，避免勒伤腺组织。

3.2 牵引

“L”形拉钩尖端圆钝，损伤小，直径较细，穿刺孔不影响颈部术后外观。穿刺口选择在胸锁乳突肌前缘，处理左侧腺体时由右侧牵拉，处理右侧时由左侧牵拉，可以保持牵拉的角度和张力，牵引力度以良好显露即可，以免拉裂腺组织造成出血。根据术中情况可调整穿刺口和角度，如果线结内牵拉效果不佳，可将拉钩短臂插入需牵拉部位的腺体内，以便达到最好的牵引效果。

3.3 防止损伤

术中损伤主要是在分离切除腺体时发生的，包括机械和电损伤。防止意外损伤是腔镜甲状腺手术的重点[5，6]。“L”形拉钩穿刺口应避开颈部大血管，牵拉腺体时将线结置拐角处，防止线结滑出。取出拉钩时应顺其角度，避免损伤其他组织。

“L”形拉钩取材方便，价格低廉，制作简单，可高压或浸泡消毒；其短臂悬吊重量达5 kg而不变形，短臂和长臂的长度可根据需要进行调节，除甲亢手术外，也适用于其他腔镜甲状腺手术。

1 李明忠,田 夫,黄 强,等.经胸乳途径腔镜甲状腺切除术30例报告.中国微创外科杂志,2010,10(5):468-469.

2 韩小宏,李志宇,王 平.腔镜下甲状腺手术并发症的防治体会.中国微创外科杂志,2010,10(4):373-375.

3 秦 荣,蒲永东,董立国，等.组合式腔镜甲状腺拉钩的研制及初步临床应用.中国微创外科杂志,2010,10(8):735-736.

4 檀谊洪，杜国能，肖玉根，等.乳晕入路内镜下甲状腺切除术操作空间建立的研究.中国微创外科杂志,2014,14(1):29-31.

5 王 波,徐旭东,刘 宁，等.腔镜甲状腺切除术中喉返神经的显露.中国微创外科杂志,2013,13(6):560-562.

6 翟 博,王 东,刘春富，等.腔镜甲状腺手术53例报告.中国微创外科杂志,2014,14(1):35-37.

(修回日期：2014-09-17)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2015)02-0173-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.023

2014-07-27)

*通讯作者，E-mail：zstbyylx@163.com