ESRS 评分对预测非心源性脑梗死患者复发的评价

王建民，周冬亮，覃宏伟，李志伟，任 娟，徐 瑛，关 颖

缺血性脑卒中已成为危害中老年患者身体健康和生命的主要疾病。Hankey［1］研究显示缺血性脑卒中第一年复发率12%，以后每年这种风险下降5%，但心血管病风险却逐年增加［2］。因此根据未来心脑血管事件风险通过风险预测评分识别门诊和住院的脑卒中高危患者是必要的，进而选择有效的二级预防治疗措施，并且能够获得较好的风险-成本效益关系。Essen 卒中风险评分量表(ESRS)是一个9 分量表(见表1)［3，4］，复发风险因素包括年龄，高血压，糖尿病，既往心肌梗死，心血管事件，周围血管病，吸烟，既往短暂性脑缺血发作(TIA)或缺血性卒中史。本研究希望通过对TIA 及非心源性脑梗死患者进行ESRS 评分，进行一年期的随访了解复合血管事件发生情况，为缺血性脑卒中高危患者的识别提供依据。

1 资料与方法

连续收集2012 年9 月～2013 年9 月我院门诊、病房、周边地段医院的TIA 及非心源性脑梗死患者。所有入组患者分为TIA、小卒中(NIHSS 评分≤5)［5］、大卒中(NIHSS 评分＞5)，通过门诊及电话随访了解患者一年内复合血管事件的发生情况。

1.1 入组标准 年龄＞18 岁，发病时间＜14 d，符合2005 年中国脑血管病防治指南脑梗死诊断标准［6］;

1.2 排除标准 年龄＜18 岁;伴有心房纤颤的缺血性脑卒中患者;不能配合研究的患者。

1.3 复合血管事件发生标准 原有的神经缺失症状和体征好转或消失后，再出现新的同侧或对侧的神经缺失症状和体征，经头部CT 或MRI 证实新的病灶;心肌梗死等心血管事件;周围血管血栓事件。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计软件分析，ESRS 评分数据以描述。两组间比较用独立样本t 检验。计数资料采用频数和百分数表示，应用χ2检验，根据ESRS 分值将患者分为低危(ESRS:0～2)、高危(ESRS:3～9)。基于二项分布计算各组的累积事件发生率和相应的95%可信区间(confidence interval，CI)。应用操作者工作特征(ROC)曲线评估ESRS 在总体人群、TIA、小卒中、大卒中患者中预测复合血管事件发生的效度。P ＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料 符合入组标准患者816 例，男性443 例(占54.3%)，女性373 例(占45.7%)，年龄36.1～95.0 岁，平均62.13 ±10.03 岁。TIA:148例(18.1%)，小卒中:249 例(30.5%)，大卒中:419例(51.3%)。所有患者危险因素分布见表2。

2.2 随访情况 全部病例1 年随访期内，失访人数59 例，失访率7.23%。完成随访757 例。复合血管事件发生121 例，占随访病例15.98%。随访组与失访组患者危险因素差异无统计学意义。复发患者中ESRS 评分≥3 分的比例大于未复发患者(P=0.01)。在总体人群、TIA、小卒中、大卒中患者的1 年期复合血管事件发生率分别是15.98%(95%CI 0.504～0.687%)，16.54 %(95%CI 0.457～0.714 %)、14.04 %(95%CI 0.512～0.698%)、16.97%(95%CI 0.512～0.692%)。在总体人群中，ESRS 评分低危和高危人群1 年复合血管事件发生率分别为12.21%(95%CI 12.13%～14.97%)和19.13%(95%CI 19.08%～21.59%)。133 例TIA患者中ESRS 评分低危和高危人群1 年复合血管事件率分别是13.89%(95%CI 12.63%～15.06%)和19.67%(95%CI 17.52%～21.13%)。同样在小卒中和大卒中患者中，ESRS 评分高危患者的复合血管事件率明显高于低危患者，具体见表3。

2.3 ESRS 评分的预测效度 在总体人群中，ESRS 评分预测复合血管事件发生的曲线下面积(AUC)值为0.611(见表3)，TIA、小卒中、大卒中的值分别为0.585、0.605、0.614，三者间差异无统计学意义。

表1 Essen 卒中风险评分量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)

表2 全部患者危险因素分布表

表3 ESRS 评分预测复合血管事件发生的效度

3 讨论

ESRS 评分通过将脑血管事件复发的风险进行分层，能够达到预测脑梗死复发，提前进行干预的目的。国内外研究认为ESRS 评分可以预测门诊或急性期入院患者的卒中或复合血管事件的再发风险［7～9］，有助于识别高危患者，是评估患者危险分层并指导用药的理想工具。同时ESRS≥3 分的高危患者再发卒中或心血管事件均大于低危患者。本研究结果亦显示ESRS 评分≥3 分的患者复合心脑血管事件发生率较高。具体到不同人群，TIA、小卒中、大卒中人群中的高危患者的复合血管事件发生率均大于低危患者，但三者之间没有统计学意义，提示对于ESRS≥3 的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。

Weimar［10］的研究提示，患者1 年期复合血管事件复发率随着ESRS 评分的增加显著升高，ESRS 3～6 分者为高度风险，年卒中复发风险为7%～9%左右，6 分以上者年卒中复发风险达11%。本研究结果提示1 年期复合血管事件发生率15.98%，高于国外研究结果，可能原因是样本量较小。同时本研究结果显示ESRS 评分预测复合血管事件发生的ROC曲线，大卒中的值最高(0.614)，其次是小卒中人群(0.605)，TIA 人群最低(0.585)，提示ESRS 评分预测大卒中的效度相对最高，其次为小卒中，TIA 效度最低。与国内结果类似［11］。Chandratheva 的研究结果显示ESRS 预测小卒中的复发效度最低［5］。考虑可能原因为患者因卒中症状轻微而忽视及时到医就诊，从而导致TIA 及小卒中患者入组比例偏低。一项德国的研究［12］对ESRS 评分等4 种评分模型的效度进行了直接的比较，发现4 种预测工具有接近的预测价值，均没有达到0.7 以上。本研究亦显示预测复合血管事件发生的AUC 值在0.60 左右，与Chandratheva 研究结果类似。而ROC 曲线下面积在0.5～0.7 时诊断价值较低，在0.7～0.9 时诊断价值中等，在0.9 以上时诊断价值较高。

综上所述，本研究提示ESRS 评分能够有效的将脑卒中患者进行危险分层，预测大卒中高危患者复合血管事件发生的效度最高，小卒中其次，TIA 的效度不理想。提示有必要进一步改进评分方法，提高评估效度。

本研究是单中心研究，样本量偏小，不是所有患者进行面对面随访，可能在随访质量上有所欠缺，偏倚在所难免，有待于进一步加大样本量加以证实。

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