中药联合自体表皮移植治疗白癜风的临床研究

史永俭，张春敏，刘园园，杨帆

（山东大学第二医院，济南250033）

白癜风是一种常见的色素障碍性皮肤病，发病机制复杂，治疗仍是难题。中医称之为“白癜”、“白驳风”，对其病因、病机早有认识，且在临床上积累了丰富的经验。自体表皮移植是治疗白癜风较为成熟的方法，但如何提高成活率仍需进一步探讨。我们研究中药对白癜风患者局部免疫状态的影响及其能否提高自体表皮移植的成活率，希望对中西医结合治疗白癜风提供理论及临床证据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 30 例患者均为2011 年11 月—2013 年8 月在我科就诊的稳定期白癜风患者，1 年内皮损面积无变化，无新发皮损，无同形反应。中医辨证主要为肝肾不足：发病日久，可伴有腰膝酸软，舌质淡、苔薄、脉细弱无力。所有患者按数字表法随机分成2 组，治疗1 组为单纯表皮移植组，共15例，男9 例，女6 例，年龄20~44 岁，平均（29.50±7.86）岁，病程（4.56±3.10）年；治疗2 组为表皮移植联合中药组，共15 例，男10 例，女5 例，年龄21~45岁，平均（28.05±8.11）岁，病程（4.10±3.64）年。2 组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。1 组寻常型11 例（局限型7 例，散在型4例），节段型4 例；2 组寻常型10 例（局限型7 例，散在型3 例），节段型5 例。所有患者皮损处1 个月内未使用外用药物，3 个月内未应用系统药物治疗。患者非瘢痕体质，皮肤无炎症，无系统疾病。另选15例正常人为健康对照组，男9 例，女6 例，年龄20~42 岁，平均（28.42±8.78）岁。所有患者均经知情同意，治疗方案经本院伦理委员会讨论通过。

1.2 主要仪器与试剂 BY-II 型白癜风表皮分离仪（山东神思医疗设备有限公司），酶标仪（奥地利产anthos 2010 型），高速离心机（美国索福公司），白细胞介素（IL）-18、肿瘤坏死因子（TNF）-α、可溶性细胞间黏附分子（sICAM）-1 试剂盒（美国派普泰克公司）。

1.3 方法

1.3.1 移植前细胞因子检测 将白癜风患者白斑区与健康人正常皮肤用BY-Ⅱ型白癜风治疗仪进行负压吸疱，负压45 kPa，温度43 ℃，时间40~60 min。抽取疱液1~2 mL（含血性疱液及纤维组织弃去不用），离心20 min 左右（2 000~3 000 转/min），收集上清。应用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测IL-18、TNF-α 以及sICAM-1 水平。

1.3.2 移植方法 选好供皮区，常规消毒后用BY-Ⅱ型白癜风治疗仪进行负压吸疱，负压45 kPa，温度43 ℃，时间40~60 min。待水疱形成后，受皮区常规消毒，用磨削机磨至均匀点状出血。剪下供皮区水疱，去除纤维，平铺于受皮区，覆盖凡士林纱布，加压固定包扎。

1.3.3 中药治疗 治疗2 组口服中药癜风饮（自拟方）加减：制首乌12 g、补骨脂12 g、当归12 g、黄芪15 g、菟丝子15 g、枸杞子15 g、白蒺藜30 g、熟地15 g、山茱萸12 g、旱莲草12 g、白芷9 g、女贞子9 g、甘草9 g，1 剂/d，水煎服，疗程4 周。

1.3.4 疗效评价 治疗3 个月后进行疗效评价。判定标准[1]痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色；显效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色面积占皮损面积50%~90%；好转：白斑缩小面积占皮损面积10%~50%；无效：白斑缩小面积≤10%、无变化或白斑扩大。显效率为有效+显效；有效率为痊愈+显效+好转。

1.3.5 治疗后细胞因子检测 在治疗组患者移植显效区与失败的区域分别再次进行1 个单位的负压吸疱，抽取疱液，检测前述细胞因子水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0 系统分析白癜风患者白斑区IL-18、TNF-α 以及sICAM-1 水平；白癜风患者自体表皮移植联合中药的疗效以及其成功与失败区IL-18、TNF-α、sICAM-1 水平差异。实验数据用，2 组间比较用t 检验。

2 结果

2.1 移植前细胞因子检测结果 白癜风患者局部白斑区IL-18、TNF-α、sICAM-1 水平与健康人比较升高，差异有统计学意义。见表1。

表1 白癜风患者局部白斑区与健康对照组相关细胞因子水平比较 （ng/mL，x±s）

2.2 治疗1 组与治疗2 组的疗效比较 按照单片皮片复色面积评估疗效。治疗1 组共移植皮片48片，痊愈7 片，显效14 片，好转21 片，无效6 片；治疗2 组共移植51 片，痊愈12 片，显效22 片，好转12 片，无效5 片。显效率1 组43.8%，2 组66.7%，2 组比较，χ2=5.26，P<0.05，差异有统计学意义。有效率1 组87.5%，2 组90.2%，2 组比较，χ2=0.18，P>0.05，差异无统计学意义。

2.3 治疗结束后细胞因子检测结果 治疗结束后2 组复色失败部位各细胞因子水平未见明显变化。治疗1 组显效部位各细胞因子水平有所降低，但IL-18、TNF-α 与治疗前差异无统计学意义；治疗2组显效部位各细胞因子恢复正常水平，且与治疗1组比较差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 治疗结束后各组不同部位细胞因子水平比较（ng/mL，x±s）

3 讨论

白癜风是一种由于黑素细胞受损致色素脱失的获得性皮肤病，其病因及发病机制迄今尚未完全阐明。越来越多的研究表明白癜风患者皮损处存在局部免疫状态的改变，病灶局部微环境中细胞免疫状态与其发生发展密切相关[2]，皮损部位活化的各种T 淋巴细胞浸润、抗MC 抗体以及CD8+的CTL介导的细胞免疫反应等均能影响白癜风的发生[3-4]。角质形成细胞对黑素细胞的各种功能有重要的调控作用，其主要通过分泌各种细胞因子来维持黑素细胞的功能。IL-18 主要由单核巨噬细胞及表皮角质形成细胞合成表达，能刺激辅助性T 细胞、自然杀伤细胞分泌IFN-γ、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子，IL-2 等多种细胞因子[5-6]。IL-18 可能通过刺激产生与Th1 细胞和NK 细胞相关的细胞因子而参与白癜风的发病过程。TNF-α 主要由活化的单核-巨噬细胞产生，可调节机体的免疫功能，抑制黑素细胞增殖和色素生成。sICAM-1 是中性粒细胞与黑素细胞黏附的必需因子，促进淋巴细胞与黑素细胞黏附从而导致黑素细胞破坏。我们发现以上三种细胞因子在白癜风局部皮损中均显著升高，提示白癜风局部皮损处存在明显免疫异常，表皮微环境细胞因子的变化、局部细胞因子表达不平衡可能与白癜风的发病有关。

祖国医学对白癜风的认识历史悠久，隋朝巢元方的《诸病源候论》中，提出“白癜候，乃风邪搏于皮肤，气血不和所生”；清代王清任在《医林改错》中有“血瘀皮里”的观点；近年来，“肝肾不足”的观点验之于临床，推动了白癜风的病因病机向脏腑深入发展。我们的方剂以滋补肝肾为主，兼顾养血祛风。同时补益肝肾的药物能够提高机体免疫功能[7]。现代药理研究已证实，方中黄芪、当归、制首乌、女贞子、枸杞子、熟地等均有调节细胞、体液免疫，诱生细胞因子的功能。补骨脂、白芷等能加强紫外线对皮肤的作用，该作用亦涉及表皮免疫细胞。补骨脂、菟丝子、白蒺藜、旱莲草、女贞子等能激活上调酪氨酸酶活性，促进黑素细胞合成黑素。

自体表皮移植是近年来一种治疗稳定期白癜风较好的方法，但如何进一步提高移植的成活率仍是需要进一步探讨的。笔者联合中药治疗，发现其能改善皮损处局部免疫状态，显效部位上述细胞因子水平基本恢复正常，且与单纯移植组比较，虽然总有效率差异不大，但显效率明显提高。所以，本研究发现中西医结合能进一步提高表皮移植的成功率，值得临床推广。

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