308nm准分子光联合不同外用药治疗白癜风的疗效观察

赵娟

（内蒙古自治区人民医院，呼和浩特010017）

白癜风是一种常见的后天性色素脱失性疾病，特征为表皮、黏膜和其他组织内黑素细胞缺失，皮损处色素完全脱失，呈乳白色。其发病机制尚不明确，可能与遗传、神经内分泌和自身免疫等多种因素有关[1]。虽然本病无明显临床症状，但由于其影响美观，因此给患者带来很大的精神和心理压力，患者都有迫切的治疗愿望。

目前临床上治疗白癜风的方法大致分为药物、物理、外科手术等治疗方法。光疗是治疗白癜风的一种安全和有效的治疗，包括光化学疗法、窄谱中波紫外线（NB-UVB）、308 nm 准分子光以及联合治疗。308 nm 准分子激光是治疗白癜风的一种新方法，其单独应用于白癜风的治疗已取得肯定疗效，本实验的研究目的在于将308 nm 准分子光分别与维阿露（复方卡力孜然酊）、艾洛松（糠酸莫米松）联合治疗白癜风，观察这两种不同外用药与308 nm准分子光联合治疗白癜风能否提高其治疗的有效率，缩短病程，减少不良反应的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2010 年—2012 年在内蒙古医科大学附属医院皮肤科临床确诊白癜风患者120 例，面颈、躯干、四肢的靶皮损共293 处，分为4 组。A组：单用308 nm 准分子光治疗，患者30 例，其中男13 例，女17 例，平均24.2 岁（6～52 岁），皮损共72片，其中面颈部35 片，躯干22 片，四肢15片，平均病程24.5 个月（1 个月～20 年）；B 组：308 nm 准分子光联合复方卡力孜然酊治疗，患者30 例，其中男14 例，女16 例，平均23.5 岁（6～59 岁），皮损共79 片，其中面颈部38 片，躯干28 片，四肢13 片，平均病程25.9 个月（2 个月～18 年）；C 组：308 nm 准分子光联合糠酸莫米松治疗，患者30 例，其中男12 例，女18例，平均22.1 岁（7～58 岁），皮损共67 片，其中面颈部32 片，躯干24 片，四肢11 片，平均病程25.9 个月（3 个月～18 年）；D 组：308nm 准分子光联合复方卡力孜然酊与糠酸莫米松治疗，患者30 例，其中男16例，女14 例，平均24.9 岁（7～60 岁），皮损共75 片，其中面颈部36 片，躯干28 片，4 肢11 片，平均病程25.2 个月（1 个月～22 年）。所选取患者年龄为6～60岁之间。4 组患者年龄、性别、病程、皮损数及皮损部位经统计学检验差异无统计学意义，具有可比性。

所选取的患者，均处于稳定期，近2 个月内未接受其他治疗及近1 个月未系统服用糖皮质激素药物，均无紫外线照射禁忌证，且排除条件：患有皮肤癌、自身免疫性疾病、肿瘤或接受放疗或免疫抑制治疗患者，孕妇及哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 治疗仪器 本实验采用意大利DEKE 公司的EXCILITE 308 nm 准分子光治疗系统。

1.2.2 外用药物 本实验所用的外用药分别为新疆维阿堂制药有限公司的维阿露（复发卡力孜然酊）和上海先灵葆雅制药有限公司的艾洛松（糠酸莫米松乳膏）。

1.2.3 治疗方法 将符合条件的患者随机单盲分为4 组。A 组：单用308 nm 准分子光治疗；B 组：308 nm 准分子光联合复方卡力孜然酊治疗；C 组：308 nm 准分子光联合糠酸莫米松治疗；D 组：308 nm 准分子光联合复方卡力孜然酊与糠酸莫米松治疗。所选取的患者每周治疗1 次，5 次为1 个疗程，共20 次。初始剂量为0.6 J/cm2，以后治疗剂量根据照射部位前次的反应调整。若治疗后红斑持续存在24～48 h，则维持原治疗量;红斑在24 h 内消退或无红斑反应，则增加0.1 J/cm2; 若红斑持续存在>48 h或出现水疱、疼痛、烧灼感等情况时，则暂停治疗，待皮损恢复后再继续治疗，此时治疗剂量在原治疗量的基础上减少0.1 J/cm2。不同部位皮损的治疗最高剂量不同，面部最高不超过2.0 J/cm2，躯干最高不超过2.3 J/cm2，肢端最高不超过2.6 J/cm2。除单用308 nm 准分子光照射组外，其他3 组均对靶皮损配合外用药物治疗，联合复方卡力孜然酊组及联合糠酸莫米松组分别每日早晚各使用1 次外用药，联合复方卡力孜然酊和糠酸莫米松组，两种外用药每种每日只各使用1 次。治疗时对靶皮损周围正常皮肤进行物理遮挡或涂抹防晒霜，避免对其的损伤。治疗时患者闭目、治疗者佩戴专用防护眼镜。在治疗前、治疗后5 次、10 次、15 次、20 次由同一治疗者分别对靶皮损部位拍照，对色素恢复程度进行评级。每次治疗后记录不良反应的表现如红斑、瘙痒、水疱等，以及严重程度、持续时间、对下一次治疗量的影响。

1.3 疗效评价 根据全国色素病学组制定的标准判定疗效。临床疗效按皮损处色素恢复的百分比分为0~4 级，0 级：0%，1 级：1%～25%，2 级：26%～50%，3 级51%～75%，4 级76%～100%。其中0 级为无效，1 级为好转，2~3 级为有效，4 级为显效。有效率=(有效皮损数+显效皮损数)/总皮损数×100%，显效率=显效皮损数/总皮损数×100%。

1.4 统计学方法 SPSS 13.0 软件包上进行数据处理，对4 种治疗方法的有效率、显效率以及不良反应发生率、治疗4 个月后的复发率进行行×列表χ2检验。

2 结果

2.1 临床疗效观察

2.1.1 本实验共选取120 例患者，面颈、躯干、四肢的靶皮损共293 处，分4 组进行观察，分别在治疗5次、10 次、15 次、20 次进行疗效判定与比较。

治疗5 次后，对4 组进行疗效判定与比较，见表1。进行统计学检验，4 组比较有效率（χ2=4.11，P=0.25），显效率（χ2=5.73，P=0.47），差异无统计学意义。

表1 4 种方法治疗5 次后的疗效比较

治疗10 次后，4 组比较有效率（χ2=2.03，P=0.62），显效率（χ2=3.85，P=0.34）差异无统计学意义。见表2。

表2 4 种方法治疗10 次后的疗效比较

治疗15 次后，4 组比较有效率（χ2=8.59，P=0.03），差异有统计学意义，对4 组的有效率分别进行两两比较：A 组与B 组比较，有效率（χ2=9.35，P=0.025）差异有统计学意义，B 组疗效优于A 组；A 组与C 组比较，有效率（χ2=11.73，P=0.003）差异有统计学意义，C 组疗效优于A 组；A 组与D 组比较，有效率（χ2=25.270，P=0.000）差异有统计学意义，D 组疗效优于A 组；B 组与C 组比较，有效率（χ2=5.69，P=0.18），差异无统计学意义；B 组与D 组比较，有效率（χ2=10.61，P=0.018），D 组疗效优于B 组；C 组与D组比较，有效率（χ2=11.34，P=0.001）D 组优于C 组。显效率（χ2=3.41，P=0.35）差异无统计学意义。见表3。

表3 4 种方法治疗15 次后的疗效比较

治疗20 次后，经统计学分析，4 组间有效率（χ2=18.37，P=0.001）、显效率（χ2=21.25，P=0.000）有统计学意义，对4 组间的有效率和显效率分别进行两两比较：A 组与B 组比较，有效率（χ2=11.34，P=0.01）、显效率（χ2=6.14，P=0.013）差异有统计学意义，B 组疗效优于A 组；A 组与C 组比较，有效率（χ2=25.17，P=0.000）、显效率（χ2=22.51，P=0.000）差异有统计学意义，C 组疗效优于A 组；A 组与D 组比较，有效率（χ2=13.68，P=0.004）、显效率（χ2=23.49，P=0.000）差异有统计学意义，D 组疗效优于A 组；B组与C 组比较，有效率（χ2=1.21，P=0.75）、显效率（χ2=2.98，P=0.47）差异无统计学意义；B 组与D 组比较,有效率（χ2=6.49，P=0.011）、显效率（χ2=7.529，P=0.006）差异有统计学意义，D 组疗效优于B 组；C 组与D 组比较，有效率（χ2=10.61，P=0.002）、显效率（χ2=7.53，P=0.006）差异有统计学意义，D 组疗效优于C 组。见表4。

表4 4 种方法治疗20 次的疗效比较

2.2 不良反应评价 120 例患者共293 片皮损中，发生不良反应的患者多是在治疗的最初几次发生，此后即可对治疗耐受，只有少数患者在治疗的整个过程中会反复多次出现不良反应，但往往较轻，经过适当减少治疗量或暂停治疗即可以缓解。治疗过程中常见的不良反应包括红斑、瘙痒疼痛、干燥脱屑、水疱，见表5。A 组、B 组、C 组、D 组不良反应的发生率见表6。差异无统计学意义（χ2=3.79，P=0.15）。发生不良反应的部位以如面颈部等紫外线敏感部位为著，四肢及手足耐受性较好，尤其是肢端的皮损无1 例出现不良反应。治疗过程中无患者因为不能耐受治疗不良反应而终止治疗。

表5 4 种治疗方法不良反应的皮损数

表6 4 种治疗方法不良反应的发生率比较 片

2.3 复发情况 对治疗皮损达到3 级以上色素恢复的患者随访4 个月，A 组中2 例患者（6.7%），B 组中1 例患者（3.3%），C 组中1 例患者（3.3%），D 组中1例患者（3.3%），见表7，在原复色白斑区出现白斑。4组复发率差异无统计学意义（χ2=0.47，P=0.79）。

表7 4 种治疗方法的复发率比较 例

3 讨论

308 nm 准分子激光属于UVB 紫外光，故可能与UVB 具有相似的生物学作用和临床效应。NBUVB 通过抑制细胞免疫与体液免疫的作用抑制了白癜风病变的进展。NB-UVB 亦可能通过刺激毛囊外毛根鞘残余的黑素细胞来刺激黑色素产生[2-3]。因而308 nm 准分子激光也可能具有以上作用。308 nm 准分子激光治疗机制可能与以下的几个方面有关：①308 nm 准分子激光诱导皮损处病理性T 淋巴细胞凋亡[4]；②308 nm 准分子激光诱导角质形成细胞（Keratinocyte cell，KC）分泌高浓度的转化生长因子（TGF－β1），而TGF－β1能诱导多种细胞发生凋亡，从而诱导T 淋巴细胞凋亡[5]；③局部TGF-β1水平升高，抑制了局部免疫和炎症反应，促进局部色素恢复。④刺激黑素细胞增殖分化，促进黑素的生成。与传统紫外光疗相比更有其独特的优点：①靶式治疗，使照射定位更加准确；②能量更大，光纯度更高，光学参数调节灵活；③靶式治疗可以使病变周围正常皮肤免于损伤，使大剂量应用成为可能，从而进一步提高疗效，减少皮肤癌发生的可能性；④较短的治疗时间，降低紫外线总暴露量，有利于减少其不良反应。糖皮质激素的口服及外用制剂均已被用于白癜风的治疗，这是由于有研究表明激素本身不但可以作用于黑素细胞，刺激黑素细胞产生黑色素[6]，而且还有抑制黑素细胞破坏等作用。另外，维阿露的成分包括驱风斑鸠菊、补骨脂、防风、蛇床子等[7-8]。首先，这些药物可通过各种途径激活酪氨酸酶，有利于黑色素的生成，补骨脂素能提高皮肤对紫外线的敏感性，加速黑素的生成从而使脱色皮损得以复色；其次，该制剂中含有大量铜、锌、硒、钴等微量元素，而这些元素与酪氨酸酶的活性密切相关，通过补充微量元素，可激活酪氨酸酶，增加黑素合成；此外制剂中还含有的铁、锰等重金属元素，与皮肤中的巯基相结合，解除巯基对酪氨酸酶的抑制，促进黑素合成；配方中的白芥子，丁香等成分有温肤散寒，扩张血管、改善局部皮肤微循环的作用，有利于黑素合成。艾洛松（糠酸莫米松乳膏）是糖皮质激素类药物，激素本身可以作用于黑素细胞，刺激黑素细胞产生黑色素，激素干扰细胞毒性T 细胞，诱导产生多种细胞因子，从而刺激毛囊的休止黑素细胞移行至白斑区并增殖分化产生黑色素[9]。另外，激素通过抑制黑素细胞的自身抗体而抑制了黑素细胞的破坏。

本实验用308 nm 准分子激光及其与外用药联合治疗白癜风，有如下特点：①308 nm 准分子光治疗白癜风起效快，疗效好，无痛苦，患者依从性好，即使儿童也能坚持治疗；②和传统的NB-UVB 治疗白癜风相比，此种针对白斑区的靶式治疗，减小了对白斑周围正常皮肤的损伤，适用于局限性白癜风的治疗；③308 nm 准分子光与外用药物的联合：通过本实验可以看出，308 nm 准分子光联合维阿露（复方卡力孜然酊）与艾洛松（糠酸莫米松乳膏）治疗组疗效最好，其原因可能为：通过维阿露所含补骨脂、白芥子及微量元素等成分，提高了皮肤对308 nm 准分子光的敏感性、激活酪氨酸酶的活性以及改善局部血液循环而刺激黑素细胞生成黑色素；糠酸莫米松乳膏不仅可刺激黑素细胞产生黑色素，并能抑制黑素细胞破坏，刺激毛囊的休止黑素细胞移行，而且因其具有抗炎作用，能减少复方卡力孜然酊及308 nm 准分子光照射引起的局部使用过程中可能出现的不良反应；308 nm 准分子光与两种外用药联合，可以减少每种外用药的累积量，以减少维阿露可能引起的光敏性、光毒性反应，以及糖皮质激素可能引起的局部皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应；④308 nm 准分子光联合外用药物治疗可以提高治疗白癜风的疗效，但具有一定的次数依赖性；⑤在本实验中，308 nm 准分子光与外用药联合其不良反应的发生率与单用308 nm 准分子光治疗没有明显差异，联合用药后没有增加局部皮损的不良反应，可见联合治疗是一种安全有效的治疗方法；⑥对患者随访4 个月发现4 组中共有4 例患者复发，各组复发率近似，但由于这4 例患者均有在治疗结束后暴露于易诱发或加重白癜风危险因素中的经历，如日光暴晒、精神创伤、劳累等，因此在不能排除这4 例患者的复发是由上述诱因引起的情况下，不能完全将复发归结为治疗后的复发。

[1] Grimes PE. White patches and bruised souls:advances in the pathogenesis and treatment of vitiligo[J]. J Am Acad Dermatol，2004，51：S5-S7.

[2] Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin TypesⅠthroughⅥ[J].Arch Dermatol，1988，124：869-887.

[3] Fitzpatrick TB. Mechanisms of phototherapy of vitiligo[J].Arch Dermatol,1998,133:1591-1592.

[4] Novak Z,Bonis B,Baltas E,et al.Xenon chloride ultraviolet B laser is more effective in treating psoriasis and in inducing T cell apoptosis than narrow-band ultraviolet B[J].J Photochem Photohiol B,2002,67：32-38.

[5] 杨慧兰，黄小晏.308 nm 准分子激光诱导T 淋巴细胞凋亡的研究[J].临床皮肤科杂志,2008,37（10）:639-641.

[6] Seiter S, Ugurel S, Tilgen W, et al. Use of high-dose methylprednisolone pulse therapy in patients with progressive and stable vitiligo[J].Int J Dermatol,2000,39：624-627.

[7] 阮建波,朱和玲,郑文亮,等.复方卡力孜然酊治疗白癜风的临床疗效观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2006,5（1）:47-48.

[8] 李莉, 王金燕. 民族药治疗白癜风64 例疗效观察[J].中华现代中西医杂志,2006,4（3）:269-270.

[9] 刘栋，朱文元，谭城.皮质类固醇对培养Cloudman S91 黑素瘤细胞株黑素合成的影响[J].临床皮肤科杂志，2003，32（1）：3-6.