88例大疱性类天疱疮回顾性临床分析

王德全，王玉国，刘保国，李志英，苗国英

（1．承德医学院2012 级研究生，承德067000；2．山东省东平县皮肤病防治所，东平271500；3．河北工程大学附属医院，邯郸056002）

大疱性类天疱疮（BP）是一个好发于老年人的大疱性皮肤病。患者病情较重，临床上以躯干、四肢出现张力性大疱为主要特点，黏膜损伤较为少见[1]。目前认为大疱性类天疱疮是一个自身免疫性疾病,其发病机制尚未清楚，临床治疗以对症治疗为主。本文收集河北工程大学附属医院皮肤科在2006 年1 月—2013 年12 月期间来住院首次确诊治疗BP患者的临床资料，根据体表受累面积分析不同病情严重程度患者的发病年龄、黏膜损害、组织病理及免疫病理等临床特点及治疗方法，进一步总结BP的临床特点、诊断方法及治疗经验，以便更好地诊治BP。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例资料来源 调取河北工程大学附属医院病案室2006 年1 月—2013 年12 月期间入住我院皮肤科BP 患者的病案号，将病案号整理成序，阅读并采集患者的详细病案资料。

1.1.2 一般资料 本文共收集BP 患者88 例，其中轻度26 例（29.54%），中度25 例（28.41%），重度37 例（42.05%）。

1.1.3 性别 88 例患者中，轻度26 例，男17 例，女9 例；中度25 例，男12 例，女13 例；重度37 例，男16 例，女21 例。3 组男性总共45 例（占总人数51.14%），女43 例（占总人数48.86%），男∶女=1.05∶1，可见BP 患者中男性多于女性。

1.1.4 年龄 88 例患者平均年龄为（65．53±16．83）岁（28～95 岁），＜40 岁的2 例（2．27%），40～60 岁的16 例（18．2%），≥60 岁的70 例（79．5%）。根据病情，轻度发病年龄为（69．21±10．67）岁（45～89 岁），中度发病年龄为（67．86±11．90）岁（36～89 岁），重度发病年龄为（65．88±10．98）岁（36～79 岁）。

1.1.5 诊断 参照赵辨主编的第4 版《中国临床皮肤病学》和张学军主编的第8 版《皮肤性病学》制定的BP 诊断标准，主要根据病史、临床表现、组织病理及免疫荧光病理确诊BP。

1.1.6 病情程度划分 以体表受累面积作为评价病情严重程度的主要指标,轻度：皮损<10%体表面积，重度：皮损>50%体表面积，介于轻度和重度之间的为中度[2]。轻度26 例，中度25 例，重度37 例。

1.2 研究方法 利用回顾性分析病案资料的方法，对患者的性别、年龄、病程、病损特点、病情严重程度、组织病理及免疫荧光病理、实验室检查结果、血清IgE 值、合并症、治疗方案及临床疗效等项目列表登记。总结BP 患者临床特征、组织病理及免疫荧光病理表现、合并症及治疗情况，利用统计学方法得出结论。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0 统计软件分析，组间比较采用两独立样本χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 皮损表现为正常皮肤或红斑基础上紧张性厚壁水疱、大疱、糜烂、结痂。75 例（85．19%）仅有皮肤损害，13 例（14．81%）同时伴有黏膜损害。

2.2 合并症 本组资料共有66 例伴发有一种或多种其他系统基础疾病，23.33%的患者伴发心血管系统疾病，但在各型BP 患者中与呼吸系统病、消化系统病、糖尿病、肿瘤等伴发疾病一样差异均无统计学意义。另21.67%BP 患者伴发有神经系统疾病，并在中、重度患者发生率高，差异有统计学意义，表明病情程度重的BP 患者，伴发神经系统损害的比例增加（P=0.046）。

2.3 组织病理及免疫荧光病理 对88 例患者皮损均行组织病理学检查，均见表皮下水疱，较多炎性细胞浸润，以嗜酸粒细胞为主，符合BP 组织病理改变，见图1。

采用间接免疫荧光法检测79 例患者皮损，75例（94．9%）阳性患者中基膜带IgG 呈线状沉积4 例（占阳性患者5．3%），C3 呈线状沉积14 例（占阳性患者18．7%），见图2，IgG 和C3 呈线状沉积57 例（占阳性患者76%）。直接免疫荧光法检测75 例患者血清，发现55 例患者基膜带线性荧光阳性（占受检人数73．33%），但轻、中、重度3 组患者间差异无统计学意义，见表1。

图1 大疱性类天疱疮患者皮损组织病理

图2 大疱性类天疱疮患者皮损间接免疫荧光图

表1 75 例BP 患者直接免疫荧光检查结果 例（%）

2.4 实验室检查 轻、中、重度患者血清总蛋白的差异没有统计学意义（P＝0．837），但白蛋白的差异有统计学意义（P＝0．019）。BP 患者41．67%伴有肝功损害，并且轻、中、重度患者肝功损害发生率逐渐升高，但差异无统计学意义（P＝0．628）。

2.5 治疗方法 疗效判定标准，痊愈为大疱、红斑和糜烂面等完全消退；显效为大疱、红斑和糜烂面等消退≥75%；好转为大疱部分消退，红斑、糜烂面等皮损消退50%～75%；无效为大疱无明显消退或部分消退，但红斑、糜烂面等皮损消退＜50%[3]。26 例轻度BP 患者中，3 例未系统使用过糖皮质激素，其中1 例单用静脉滴注复方甘草酸苷注射液40 mL，1次/d；2 例静脉滴注环磷酰胺，600 mg，1 次/周，联合复方甘草酸苷注射液治疗。62 例中、重度BP 患者均系统静脉滴注甲泼尼龙40 mg，1 次/d。25 例中度者首次糖皮质激素剂量相当于泼尼松40～60 mg/d，37例重度患者首次剂量为60～100 mg/d。88 例患者均外用糖皮质激素制剂，3 次/d，效果明显，未见其他不良反应。

2.6 临床疗效 88 例患者出院时临床治愈（皮损完全消退，有色素沉着斑）30 例，好转53 例（尼氏征阴转，无新发水疱出现，70%的皮损消退），未愈4 例（有新发水疱出现），死亡1 例。

2.7 随访情况 患者皮损完全控制后，85 例患者使用糖皮质激素患者改为泼尼松口服，并缓慢减量。结果51 例患者达到治愈(皮损完全消退，糖皮质激素停药6 个月以上），13 例患者基本治愈（最后1次随访皮损完全消退＞6 个月，泼尼松＜10 mg/d），9例复发（原因均为糖皮质激素减量过快或骤停），7例仍在糖皮质激素减量中，7 例患者失访，死亡1例。

3 讨论

本组88 例BP 患者中，21.67%的患者并发神经系统疾病，如痴呆、多发性硬化、帕金森病、肌萎缩性侧索硬化、脑血管病、癫痫及周围神经病变等。最近，Taghipour 等[4]比较了单纯BP 患者及BP 并发神经系统疾病患者的皮肤免疫反应，并据此推断BP并发神经系统疾病患者中是否存在特定的免疫病理学特征，进行了一项病例对照研究。其结果表明BP 并发神经系统疾病的患者表现出针对特定抗原BP180 和BP230 的免疫应答，且中枢神经系统与皮肤之间的联系并不依赖于某种特定抗原，但是抗原及其亚型的暴露可能是在神经系统受损之后出现，并且在免疫应答的产生中发挥作用。

在临床工作中重度患者应用糖皮质激素量要早期足量，因大多数BP 患者为老年人，常伴发各种系统性疾病,在应用糖皮质激素治疗的同时，还需充分考虑到长期应用糖皮质激素并发的一系列不良反应[5]。目前对轻、中度BP 患者可考虑局部外用糖皮质激素的治疗手段，系统应用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗BP 有许多远期不良反应，而外用糖皮质激素治疗BP 的有效性和安全性已被越来越多的学者认可。

综上所述，大疱性类天疱疮的糖皮质激素治疗应注意以下几点：①急性期应控制好糖皮质激素剂量；随访期应控制合理的减药速度；③轻、中度BP患者可以考虑局部外用糖皮质激素；④患中、重度BP 且无禁忌证的患者可以选择联合免疫抑制剂治疗。

[1] 王维,陈丹.大剂量静脉用人免疫球蛋白冲击疗法联合糖皮质激素治疗大疱性类天疱疮的临床观察及护理[J].中国现代药物应用，2010，4（5）：192－193．

[2] 王娣，陈喜雪，朱学骏．124 例大疱性类天疱疮治疗回顾[J]．中华皮肤科杂志，2007，40（1）：8．

[3] 曾明,王培光,张学军,等.大疱性类天疱疮54 例临床分析[J].安徽医学,2010,31（6）:577-579.

[4] Taghipour K, Chi CC, Bhogal B, et al. Immunopathological characteristics of patients with bullous pemphigoid and neurological disease[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2014,28:569-573.

[5] 丁杨峰,易雪梅,苏丽娜,等.大疱性类天疱疮48 例临床分析[J].中国麻风皮肤病杂志,2013,29（10）:674-675.