空心加压螺钉治疗成人股骨颈骨折术后股骨头坏死高危因素分析

王　臻

(上海市普陀区中心医院 骨科, 上海, 200062)

空心加压螺钉治疗成人股骨颈骨折术后股骨头坏死高危因素分析

王臻

(上海市普陀区中心医院 骨科, 上海, 200062)

摘要:目的探讨空心加压螺钉治疗成人股骨颈骨折术后股骨头坏死(ONFH)危险因素。方法选取2013年9月—2015年3月实施空心加压螺钉治疗的成人股骨颈骨折患者120例为研究对象，术后随访，观察ONFH发生情况，并分析不同因素对ONFH发生率的影响。结果治疗后，患者Harris评分显著提高，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示，术后并发ONFH的独立危险因素包括年龄(OR=2.48,P<0.05)、有无取出内固定(OR=10.11,P<0.01)、复位质量(OR=4.23,P<0.05)、Garden分型(OR=1.64,P<0.01)。结论影响空心加压螺钉治疗股骨颈骨折术后ONFH的危险因素有年龄、有无取出内固定、复位质量、Garden分型等，临床治疗应依据患者自身情况，选取合适治疗方式。

关键词:空心加压螺钉; 股骨颈骨折; 股骨头坏死; 危险因素

股骨颈骨折中常见于老年患者，同时该病发病率在30～60岁群体也呈现增高趋势，股骨头坏死(ONFH)是其主要并发症之一[1]。空心加压螺钉术式为一种新型固定式，可较好治疗股骨头骨折，降低并发症发生率，在股骨颈骨折患者中效果较好[2]。值得注意的是，该术式的应用可能潜在增加股骨颈骨折术后ONFH发生风险[3]。股骨头坏死发病机制为股骨头血液供应受损，而血液供应和较多因素有关，如复位质量、年龄及早期负重等。本研究回顾性分析了2013年9月—2015年3月行空心加压螺钉治疗股骨颈骨折患者的临床资料，分析术后并发ONFH的潜在危险因素，旨在为股骨颈骨折临床治疗提供参考。

1资料和方法

1.1　一般资料

选取2013年9月—2015年3月上海市普陀区中心医院骨科实施空心加压螺钉治疗的成人股骨颈骨折患者120例为研究对象。纳入标准: ① 年龄>18周岁、随访时间>2年; ② 单纯股骨颈骨折; ③ 均实施3枚空心加压螺钉固定，且内固定有效。排除标准: ① 病理性骨折; ② 存在如酗酒、服用大量激素等诱发股骨头坏死高危因素; ③ 临床资料不详。120例患者男66例，女54例；年龄24～80岁，平均(52.5±9.7)岁；股骨颈骨折Garden分型Ⅰ型5例，Ⅱ型20例，Ⅲ型70例，Ⅳ型25例；受伤至手术时间：<3 d者35例, 4 d～1周者49例，>1周者36例。

1.2　方法

患者行硬膜外麻醉，取仰卧位，于C型臂机监视下，先中立位逐渐牵引至长度恢复，旋转环肢至复位。复位成功后，从大粗隆外侧4 cm处沿股骨颈方向放置导针，在C型臂机下调整导针的最佳深度和角度。确定导针位置合适后，于该导针前、后上方分别钻入第2和3导针，3枚导针呈“Δ”分布。再次在C型臂机下调整导针最佳深度、角度，使用空心钻头向导针处钻孔，沿导针方向拧入空心加压螺钉。对于需要切开复位的患者，行侧卧位，取髋关节后外侧切口，以大粗隆为中心做一长度12～15 cm弧形切口，充分暴露关节囊后部，切开关节囊，吸净关节腔积血，运用直径 2.0 mm 克氏针于股骨头非关节面处撬拨，牵引患肢，直视下复位骨折，置入加压螺钉置入方法同上。患者术后常规功能锻炼及随访，定期门诊复查，行X线射片并评价髋关节活动能力。

1.3　疗效评价

患者术后随访，髋关节功能恢复依据Harris髋关节评分评估，从运动、疼痛、畸形、功能四个方面评价。总分100，分数越低，髋关节功能越差，反之则越好。

2结果

2.1　治疗及随访结果

治疗前患者Harris评分平均为(15.4±1.4)分，术后1年，患者Harris评分平均为(85.5±4.7)分，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。患者术后均随访2年，术后6个月，1年和2年时发生ONFH者分别为5例(4.17%)、13例(10.83%)和20例(16.67%)。

2.2　术后ONFH的单因素分析

单因素分析结果显示，不同年龄段、骨折有无位移、有无取出内固定、不同复位质量和不同Garden分型患者，其术后并发ONFH发生率差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　影响ONFH发生的单因素分析[n(%)]

2.3　影响ONFH的多因素Logistic回归分析

以股骨头坏死为因变量，以上述各影响因素为自变量并赋值：年龄(<50岁为1，≥50岁为2)、性别(男性为1，女性为2)、骨折有无移位(有为1，无为2)、有无取出内固定(有为1、无为2)、复位质量(解剖为1，功能为2)和Garden分型(Ⅰ型为1，Ⅱ型为2，Ⅲ型为3，Ⅳ型为4)。Logistic回归分析显示，年龄(OR=2.48,P<0.05)、有无取出内固定(OR=10.11,P<0.01)、复位质量(OR=4.23,P<0.05)和Garden分型(OR=0.61,P<0.01)是空心加压螺钉治疗成人股骨颈骨折术后ONFH发生的独立危险因素。见表2。

表2　影响ONFH的多因素回归分析

3讨论

股骨颈骨折多发于老年群体，随着社会人口老龄化加剧，其发病率呈现上升趋势[4]。目前，内固定因具备稳定、无移位等优势，广泛用于股骨颈骨折治疗，而闭合复位后，实施空心加压螺钉内固定具有固定性高、创伤小、操作简便、可加压等优点，有利于患者早期活动，疗效显著[5-6]。老年群体常伴有骨质疏松，伴有不同程度的躯体或免疫系统疾病，易引发全身性并发症，因此有研究表示人工髋关节置换术应为老年股骨颈骨折首选术式，降低ONFH发生风险，可促进患者早日康复。目前，虽然关节成形手术日趋成熟，但相比内固定手术然而存在因创伤较大的缺点，因此临床治疗需依据患者年龄、骨折情况等选择最佳治疗方案[7]。

Garden分型常可反映出骨折的移位情况及稳定性等，可直观反映出血管损伤程度[8]。本研究结果显示，术后并发ONFH与患者术前Garden分型密切相关，与Imam等[9]的报道一致。由于骨折分型直接决定预后，故在术前对患者Garden分型的准确性直接影响治疗方案的选择。另外，内固定取出后，易促使股骨头出现继发坏死，其原因可能为[10-12]: ① 内固定取出，体内生物力学改变，部分骨板形成新形状，易引发血管畸形闭塞; ② 取出空心钉时可能破坏空钉周围血运，导致骨质因缺血而坏死; ③ 股骨头血供受股骨颈骨折影响，仍易出现再次坏死; ④ 再次手术易刺激血管，导致血管痉挛。由于骨折部位血运重建的质量直接影响术后康复效果，而解剖复位的好坏直接影响术后血供恢复情况。本研究中，功能复位患者中并发ONFH的比例显著低于采用解剖复位患者的比例(P<0.01)，可能解释为功能复位对股骨头残存血供的影响较小。但也有研究认为，有限切开复位不但能保证骨折断段良好复位，也能有效缓解骨折导致的“填塞效应”[13]。还有研究建议间断性取钉，且术后服用抗凝药物，降低术中操作所带来的损伤，能有效降低术后并发ONFH 风险[14]。

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Risk factors of osteonecrosis of the femoral head

after fixation treatment by cannulated compression

screws for adult femoral neck fractures

WANG Zhen

(DepartmentofOrthopaedics,PutuoDistrictCenterHospital,Shanghai, 200062)

ABSTRACT:ObjectiveTo analysis the risk factors of osteonecrosis of the femoral head after fixation (ONFH) treatment by cannulated compression screws for adult femoral neck fractures. MethodsRetrospectively analysis the clinical and follow-up date of 120 patients with femoral neck fractures. All patients received fixation treatment by cannulated compression screws and the incidence of ONFH were calculated and related risk factors were analyzed by multivariate analysis. ResultsThe outcome of Harris score assessment was increased after treatment than that before treatment (P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed the older age(OR=2.48,P<0.05), removing internal fixator(OR=10.11,P<0.01), reduction quality (OR=4.23,P<0.05) and higher Garden classification (OR=1.64,P<0.01) are potential risk factors of ONFH after fixation by cannulated compression screws. ConclusionThe age, removing internal fixator, reduction quality and Garden classification are highly connected with ONFH after internal fixation, which should be considered carefully before treatment.

KEYWORDS:cannulated compression screws; femoral neck fractures; osteonecrosis of the femoral head; risk factors

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11522781)

收稿日期:2015-04-09

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)15-072-03

DOI:10.7619/jcmp.201515021