国外客观结构化临床考试在药学临床技能评估中的应用及对我国的启示

李嘉琪，杨长青，于 锋，丁选胜（中国药科大学药学院，南京 211198）

近年，随着社会的发展和医疗水平的提高，人们对自身用药安全越来越重视，这就需要医师、护士、药师和其他医疗工作者等医疗团队的共同合作，保障患者用药的安全性、有效性、合理性和经济性。药师作为医疗团队的一员，需要把以往“以药品为中心”的工作模式转变为“以患者为中心”的药学监护模式，要不断地补充医学知识，掌握医学相关的临床技能。为了顺应新形势下临床药学教育的要求，具有临床药学专业（或方向）的国内高校相继增加或加大了临床医学理论知识（内科学、外科学、医患沟通等）、临床技能和临床药学相关实践课程（临床见习、医院药学实习等）的比例。但是，至今我国尚无比较完整的临床药学实践技能考核体系和考核方法，大多都采用笔试的形式。因此，本文详细介绍了客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）在国外药学教育中的应用，以为我国临床药学专业和药学专业学生的临床实践技能考核体系的建立提供参考。

1 OSCE简介

OSCE 于1975 年由美国的Harden RM 医师提出[1]，已在不同国家和不同医学学科得到了广泛的应用与发展。OSCE 通常采用多站式考核方式，运用标准化患者、计算机等手段客观公正地评估应试者的临床能力，具有较高的真实性、客观性、全面性、可重复性及公平性的优点[2]。它作为一种新颖的考试模式，只提供了考试的框架，并未对考试内容作出硬性要求，不同学校、不同医学专业可根据具体情况完善考试内容。

OSCE又称临床多站考试，顾名思义就是对应试者进行多个站点的考察，要求应试者在规定时间内完成每个站点的相关操作，并由考官根据应试者完成情况和考核标准进行评分。通过多站的考察，评估应试者完成病史采集、体格检查、辅助检查、常见外科操作及专科检查等的综合能力。

传统的考试多是笔试的形式，可以检验学生对知识的记忆能力和掌握情况，但考察的内容具有一定的局限性和片面性，不能将学科知识整合，不能考察学生对相关医学知识的运用情况，也不能考察学生对疾病诊疗过程的认识。与传统的笔试相比，OSCE 侧重于对学生进行多方面能力的考核，能够更全面、系统、客观地了解和评估学生的综合能力，它不是简单地要求学生了解临床技能，更重要的是考察学生掌握临床技能的程度[3]。

1994年以来，华西医科大学、中国医科大学等国内部分医学院校得到了美国中华医学基金会的资助，将OSCE应用于我国临床医学生的临床技能考核中，并对其作了进一步的探讨与实践，取得了一定的教学经验[3]。在后来的发展中，OSCE不仅仅用来评估医学生的临床能力，在护理学和中医学等教学方面也有了广泛的应用，并取得了一定效果[4-6]。然而，目前国内尚无OSCE应用于药学或临床药学教育的报道。

2 OSCE在国外药学临床技能评估中的应用

国内很多高校药学院在已开设的相关课程中增加了学生的实践能力部分，但是缺乏相应的考核体系和考核方法。在国外，已有将OSCE应用于药学的报道。药学OSCE主要评估考生在药物治疗学、临床药动学、药物情报、药学监护、医患沟通及临床药物相关问题上的鉴别和解决能力。

在20世纪90年代早期，加拿大药学考试院（Pharmacy Examining Board of Canada）提出以表现为基础的测试应该作为实践能力评估的一种方式，并开始发展药学OSCE[7]。2001年，加拿大国家药房管理机构协会（National Association of Pharmacy Regulatory Authorities，NAPRA）接受了加拿大药学考试院提出的“将OSCE 作为执业药师资格考试的一部分”提案，以OSCE与笔试结合的方式评估考生的药学知识和实践技能，确保考生的素质，满足保护公众健康的要求。加拿大执业药师资格考试中的OSCE[8]为14个考站，每站7分钟，在考试过程中还穿插有6～8个休息站，考试通过非独立考站（由考试和标准化患者、标准化医师等共同完成）和独立考站（由考生独立完成，如处方审核等）两部分考察考生团队合作、患者监护、收集药品情报、药品调剂、了解药品规章制度和履行药师职责等各方面的能力。每个考站的考官通过考生在沟通、考核成果及整体表现3个方面来评分，由专家根据答题准确率来确定考试的合格分数。

在美国，药学OSCE主要用于实验课程、期末考试、高级药学实践（Advanced Pharmacy Practice Experience，APPE）、继续教育和注册药师考试。Sturpe DA[9]对药学院设有Pharm.D课程的108所大学进行问卷调查，在有效回复的87所大学中，有32所大学已进行OSCE，而55所大学由于经费、大量的工作负荷及技术问题未使用OSCE，但其中的大部分都对OSCE感兴趣。在进行OSCE的大学中，有21所大学是用来评估实验、药物治疗等课程体系，其考试的具体内容、考站数则根据考试和课程的要求而不同；有30所大学将OSCE作为终结性评估，其中18 所还作为形式性评估。20 所大学雇佣专业的标准化患者，其他学校则由药学人员或非药学专业志愿者来扮演。虽然开展药学OSCE的大学并不多，但是已有越来越多的大学认识到了OSCE在药学教学和技能评估中发挥的作用。

美国韦恩州立大学（Wayne State University）已把OSCE应用于药学监护实践课程的评估。Salinitri FD 等[10]把OSCE 用于以问题为中心的（Problem-Based Learning，PBL）教学评估研究。60名三年级药学学生参加了4个以PBL案例（儿科、老年科、妇科、男科）为基础的4站式OSCE（其中3站是学生和标准化患者共同完成考试，另一站是学生与标准化医师合作完成），每站考核时间为6分钟。所有站点的考题是综合式的，问题在案例中体现。如某黄斑病变的老年女性患者，患有房颤并一直服用华法林治疗，近期查出患有尿路感染，接受了社区药师开具的磺胺甲基唑-甲氧苄嘧啶进行治疗，要求学生能够指出华法林和磺胺甲基唑-甲氧苄嘧啶的药物相互作用，并提出解决方案。每个案例的OSCE 考题及评分标准由相关专家提出，并由评委审核，经过修改后形成最终标准。评分标准除了对特定行为的评估外还包括语言和非语言表达能力、对患者诉求的反应能力、思维的逻辑性和连贯性以及学生的整体表现。在测试结束后还通过问卷形式考察了学生和考官（教学人员）对OSCE 的态度。结果发现，大部分学生认为OSCE反映了PBL案例（74%）和所学的知识（85%），有51%的学生认为OSCE为考察临床实践能力的最佳考试方案；而教学人员认为OSCE 具有一定真实性，是一种很好的评估方法，适合三年级学生进行，并认为OSCE可作为评估PBL教学的一种标准。

英国皇家药师协会（Royal Pharmaceutical Society of Great Britain，RPSGB）建议要进行以能力为基础的学习并以OSCE与传统考试结合的方法评估药学学生的实践能力[11]。英国赫特福德大学（University of Herfordshire）对药学专业的本科生采用了OSCE，对不同年级实施的OSCE 格式是相同的，但复杂性和考试内容是随着教育等级的不同而不同。OSCE 设为15个考站，每站考核时间为5分钟。对于一年级的学生，OSCE是形式性评估，而其他年级既是形式性评估又是终结性评估。Kirton SB等[11]对OSCE与笔试方式的考核进行了比较，结果表明OSCE不仅是评估临床能力的重要工具，也是考核临床能力的重要方法，能够体现考生的临床能力。

2005 年，日本昭和大学的Kogo M 等[12]对218 名药学院大三学生进行了OSCE，考试分为药品调剂（片剂、液体制剂、软膏剂）和处方审核（片剂、液体制剂、软膏剂）两个考站，考核时间分别为8分钟和4分钟。2名考官按照指定的评分表对每位考生进行评估。考试结果显示，50%以上学生在液体制剂、软膏剂和片剂的处方审核考站中未能在规定的时间内完成，而且部分考官认为评分表不合理。此项研究除反映了在药学实践中学生本身的不足外，也为进一步完善该校的OSCE提供了依据。2006年，日本东京大学的Takayanagi R等[13]在OSCE中将考试内容设为粉剂的调剂、患者接待和患者用药指导等3个考站，进行了OSCE 质和量的不同评估方法的研究，证实了选择合适评估的方法对OSCE的重要性。

2006 年，马来西亚国际伊斯兰大学（International Islamic University，Malaysia）使用OSCE 评估了药学院本科生的临床能力。Awaisu A 等[14]考察了使用OSCE 评估大四下学期临床药学学生的临床实践能力的有效性。OSCE设为13个考站，每站考核时间为15 分钟，每个考站考官根据制定好的评分标准和细则进行打分，考试结束后考生都参与了问卷调查。各考站的具体内容详见表1（注：2、6、9 为休息考站，该考站并无考试项目，学生在该考站休整，为下一考站准备）。调查结果显示，大部分学生认为与其他考试形式（多选、论文等）相比，OSCE 具有一定难度，81%的学生认为从OSCE 中学习到很多，70%的学生认为应该增加使用OSCE的次数。学生们认为通过OSCE模拟真实场景，能够评估所学的专业知识及其应用能力，提高沟通技巧，也能认识到自己的不足之处。OSCE 现已成为该校评估药学本科生临床实践能力的“金标准”。

表1 马来西亚OSCE各考站内容介绍Tab 1 Introduction of OSCE contents in examination stations of Malaysia

3 对我国建立药学OSCE的建议

由于OSCE 只提供考试框架，并未对考试内容进行规定，所以不同院校可根据学校药学和临床药学专业的授课内容建立自己的药学OSCE内容。参考上述国外药学OSCE，笔者对我国药学OSCE 提出如下建议：（1）考试内容应围绕解决临床药物相关问题而设计，可涉及到的学科有药物治疗学、临床药动学、临床药理学等；（2）每站考试时间不易过长以免增加考生的压力，也不易过短以免影响考生的发挥，建议每站考试时间设置在10 分钟左右，可根据不同的考试内容进行相应的调整；（3）考站的数目依照考核内容而定，如果设置考站数目较多应设置休息站点，方便考生调整自身状态；（4）涉及到临床应用能力（如患者用药指导、体格检查等）的考察时，建议采用“标准化患者”与考生互动的方式进行考核；（5）和传统的笔试相比，建立OSCE要耗费更多的人力和财力，这也是国外部分高校并未进行OSCE 的原因之一，所以笔者建议可以先进行小规模、少考站的药学OSCE，并逐渐优化考试条件与内容，最终确定适合的考核内容。

OSCE自提出以来就被广泛应用于医学、护理等专业临床实践能力的考核，国内外专家也对其进行了大量的研究，证实了它在临床实践能力考核方面的重要作用。美国、英国、加拿大、日本等先进国家已把OSCE 应用于药学领域，并对OSCE在药学教育中的应用进行了评估，确定了它在药学教育中应用的可行性。我校在中央级普通高等学校专款的资助下已修建了国内首个临床药学实训基地，即将为我校临床药学专业和药学专业学生提供临床实习前的临床药学相关临床实践能力的培训，上述国外临床药学教育中OSCE的应用为我校和我国临床药学专业和药学专业学生临床实践能力的考核提供了参考。OSCE 在药学教育中的应用时间较短，研究较少，因此应该结合我校及我国的临床药学教育现状创建和完善适合于自己的药学OSCE。

[1]Harden RM，Stevenson M，Downie WW，et al.Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination[J].Br Med J，1975，1（5 955）：447.

[2]张洁，鲁剑萍，孙慧君.客观结构化临床考试在国内应用现状及思考[J].护士进修杂志，2012，27（16）：1 454.

[3]任静波，陆召军.临床医学专业采用多站式考评（OSCE）在本科生技能考核中的应用[J].继续医学教育，2012，27（5）：19.

[4]杨玉萍，韦嘉，王晓云，等.客观结构化临床考试在医学生综合临床技能考试中的应用[J].中国高等医学教育，2008，6：104.

[5]郝玉玲，刘凤，刘骙骙，等.护理本科毕业生客观结构化临床考评模式的实施效果及评价[J].解放军护理杂志，2013，30（2）：1.

[6]张振贤，陈敏，张烨.传统床边考转向与OSCE 相结合的临床考核新模式探究[J].中医教育，2012，31（5）：62.

[7]Austin Z，O’Byrne C，Pugsley J，et al.Development and validation process for an objective structured clinical examination（OSCE）for entry-to-practice certification in pharmacy：the Canadian experience[J].Am J Pharm Educ，2003，67（3）：76.

[8]PEBC Pharmacists Website.The Pharmacy Examining Board of Canada[EB/OL].（2013-01）[2014-08-15].http：//www.pebc.ca/index.php/ci_id/3374/la_id/1.htm.

[9]Sturpe DA.Objective structured clinical examinations in doctor of pharmacy programs in the united states[J].Am J Pharm Educ，2010，74（8）：148.

[10]Salinitri FD，O’Connell MB，Gawood CL，et al.An objective structured clinical examination to assess problem-based learning[J].Am J Pharm Educ，2012，76（8）：44.

[11]Kirton SB，Kravitz L.Objective structured clinical examinations compared with traditional assessment methods[J].Am J Pharm Educ，2011，75（6）：11.

[12]Kogo M，Koyama N，Negoro T，et al.Analysis of students，achievement rate and contents of assessment for objective structured clinical examination（OSCE）attempted at the faculty of pharmaceutical sciences，Showa University[J].Yakugaku Zasshi，2007，127（5）：905.

[13]Takayanagi R，Yokoyama H，Rimbara E，et al.Subject making and evalutiuon method for objective structured clinical examination（OSCE）in pharmaceutical practice[J].Yakugaku zasshi，2006，126（2）：83.

[14]Awaisu A，Abd Rahman NS，Nik Mohamed MH，et al.Malaysian pharmacy students’assessment of an objective structured clinical examination（OSCE）[J].Am J Pharm Educ，2010，74（25）：34.