肠系膜下动脉不同的分支和变异在直肠癌根治术中的临床意义

杜燕夫　渠浩

肠系膜下动脉不同的分支和变异在直肠癌根治术中的临床意义

杜燕夫渠浩

杜燕夫教授、主任医师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院普外科副主任、腹腔镜组组长。兼任中华医学会外科分会腹腔镜学组委员、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会委员、中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组委员等社会职务。

【摘要】肠系膜下动脉系的解剖变异对直肠癌根治术具有重要的临床意义。左结肠动脉、结肠边缘动脉弓的解剖变异要求我们在处理肠系膜下动脉时，在彻底清扫肠系膜下动脉根部至左结肠动脉根部的中央组淋巴结的同时，保留左结肠动脉主干，这样既达到了根治的目的，又有利于控制手术风险，促进手术后恢复，减少吻合口瘘等术后并发症。对乙状结肠动脉、肠系膜下静脉的解剖变异的认识提示我们在术中时刻谨慎操作，防范意外出血等并发症。

【关键词】肠系膜下动脉；外科手术；结直肠肿瘤

The clinical significance of different branches and variations of inferior mesenteric artery in the radical operation of rectal cancer

DUYan-fu,QUHao

.Departmentofgeneralsurgery,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

Correspondingauthor：DUYan-fu,Email:chyfqj@163.com

【Abstract】The anatomic variation of the inferior mesenteric artery system has important clinical significance in rectal cancer radical operation.The variation required a thorough lymph nodes cleaning from the inferior mesenteric artery to the root of the left colic artery root of central group of lymph node and preservation of the left colonic artery at the same time when dealing with the inferior mesenteric artery.It will not only reach the target of radical left colic artery,but also control the risk of operation,promote recovery after operation,and reduce the postoperative complications such as anastomotic fistula et al.The understanding of the anatomic variation of the sigmoid colon and inferior mesenteric vein suggests the cautiousness in operation and prevent the complications such as accidental bleeding et al.

【Key words】Mesenteric artery,inferior；Surgical procedures,operative；Colorectal neoplasms

作者单位：100020首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科

在直肠癌根治术中，肠系膜下动脉(Inferior mesenteric artery,IMA)系的解剖变异对手术的影响易被忽视。腹腔镜直肠癌手术，由于镜下视野的放大作用及显示的清晰度增加，术者可以更细致地观察这些血管的走形，更精细地采取选择性的血管处理和淋巴清扫，增加了手术的安全性。

一、肠系膜下动脉分支的解剖变异

在肠系膜下动脉的分支中，对近端肠管血运影响较大的是左结肠动脉(Left colic artery,LCA)，文献中其解剖变异如图1中所示3种形式(图1)。LCA主干起始于IMA占63%，与乙状结肠动脉(Sigmoid artery,SA)共干占34.3%，LCA主干缺如者占0.7%[1]。

注：a图为LCA起自IMA主干；b图为LCA与第一支SA共干；c图为LCA缺如图1　LCA的解剖变异示意图

直肠癌根治术中IMA根部淋巴结对于预后有重要意义，IMA根部淋巴结转移率为0.7%～11.6%[2-3]，行IMA根部淋巴结清扫，首先对于那些潜在阳性可能病人，可以达到根治目的；其次，检验局部淋巴结有无转移，可以进一步明确分期，对后续治疗有指导意义。IMA的根部高位结扎，其目的就是为了彻底清扫中央组淋巴结(D3组)[2，4]，而保留LCA的同时清扫了IMA根部至LCA根部的中央组淋巴结，其清扫范围与高位结扎相同，同样达到了根治的目的，有证据表明保留了LCA会明显改善剩余肠袢血供，其相关试验指出：IMA根部结扎后，乙状结肠浆膜的血运显著下降41%至86%[5]。

鉴于LCA的以上这些解剖变异，我们在直肠癌手术中，在彻底清扫中央组淋巴结后，可以精确分离并保留LCA主干，使得切除病灶后的整个降结肠及乙状结肠近端肠管得以保留一支充沛供血的干血管，有利于吻合口的愈合，减少吻合口瘘的发生，同时也促进了术后肠功能的恢复。

SA可以有2~5个分支，可以多支共干发出，也可以多支续贯发出。在处理IMA及其属支动脉时，要意识到SA的这些变异情况，尤其是多支共干情况下(图2)，处理IMA主干或一支SA时防止过度用力牵拉损伤或能量刀头误伤其他共干支造成意外出血。

另外，肠系膜下静脉(Inferior mesenteric vein,IMV)在此区域也具有不确定性，最常见情况是IMV与IMA的各分支间多次交错走形(图2)；且越往根部其与IMA间距离越远。直肠癌根治术中我们常常需要两次处理该支静脉：一次在系膜根部近Treize韧带水平；一次在离断SA或乙状结肠系膜时。鉴于该静脉壁薄弱及脆性，稍有不慎会造成静脉壁撕裂而出血。

二、边缘动脉弓的解剖变异

结肠的直接血供来源是边缘动脉弓[6]，所谓边缘动脉弓是指连接各主要结肠干血管的一条通道，它像一个血管池，各主要结肠血管首先注入到这个血管池中，再由动脉弓发出直血管营养肠壁。有时我们在手术中结扎了一支甚至两支结肠血管，只要边缘血管弓的完整性、连续性得以保留，就不会出现相应肠袢的缺血坏死。也就是说，边缘动脉弓的完整性、通畅性、灌注性(直径)是决定肠管存活率的关键。

注：蓝钉为IMA；绿钉为SRA；黑钉为LCA；红钉为SA；深红钉为IMV图2　尸体解剖肠系膜下静脉区域图像

注：a图为肠系膜下血管X线下造影图像显示横结肠与降结肠的边缘血管弓在脾曲处的吻合存在；b图为肠系膜下血管X线下造影图像显示横结肠与降结肠的边缘血管弓在脾曲处的吻合薄弱；c图为肠系膜下血管X线下造影图像显示横结肠与降结肠的边缘血管弓在脾曲处的吻合缺如；ANAST为Griffiths关键点；MC为结肠中动脉；ALC为左结肠动脉；MA为边缘动脉图3　肠系膜下血管X线下造影图像

注：a指示为高位结扎IMA的位置；b指示为保留LCA的低位处理的位置图4　中低位直肠癌手术中处理肠系膜下静脉示意图；图5　术中近端肠管缺血坏死图像，可见箭头所指的是正常肠管与缺血肠管的分界线，可见坏死结肠壁丧失张力，正常结肠袋形态消失，色泽发暗；图6　Sudeck危险区示意图，可见箭头所示为Sudeck危险区

然而边缘血管弓在不同区段却是粗细不等、搏动强弱不一，有时甚至中断，这就对手术中结肠的切除吻合造成影响。最常见的三处吻合不全区域：(1)回结肠动脉与右结肠动脉之间；(2)中结肠动脉与左结肠动脉之间—脾曲的Griffiths关键点；(3)乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间—Sudeck危险区[1]。

对于直肠癌根治术有较大影响的是脾曲的Griffiths关键点和所谓的Sudeck危险区。Griffiths关键点是指横结肠与降结肠的边缘血管弓在脾曲处的吻合。图3a中显示的是吻合存在；图3b显示的是吻合薄弱；图3c是吻合缺如。据文献报道吻合存在、吻合薄弱、吻合缺如，三种情况占人群的百分比例分别是48%、9%、43%[7]。对于吻合缺如甚至吻合薄弱的病人，如果我们在手术中高位结扎了IMA主干或结扎了LCA，那么近端肠管—降结肠或乙状结肠出现血运障碍的可能性就会增加。

所以从边缘动脉弓的精细解剖学角度来说，同样提示我们在中低位直肠癌手术中，低处理IMA(图4)，保留LCA主干，将是一种万全的选择。图5显示的是1例术中近端肠管缺血坏死的情况[8]。Sudeck危险区是指边缘动脉弓在SA最下支与直肠上动脉(superior rectal artery，SRA)之间的吻合缺如(图6)。肉眼判断大体标本中出现这种吻合缺如的机率为4.7%，而在吻合存在的标本中，其平均直径也仅为1.9 mm[6，9]，不足以维持断端肠管的血供，故在乙状结肠上段或降结肠中下段的癌肿手术中，处理血管时应分离结扎LCA、若干支SA，保留SRA甚至最下支SA，以保证断端肠管血供。

国人约7.6%的人群中存在着侧副血管弓[6]，其由中结肠动脉发出，沿十二指肠空肠曲左侧下行，与左结肠动脉升支吻合构成，即Riolan弓。此弓较边缘弓细，不发出直血管至肠壁，只起到连接SMA与IMA的作用[9]。Riolan弓的存在对改善结肠血管的侧支循环有帮助。

总之，IMA及其分支血管的解剖变异情况比较复杂，我们在临床上应明确其几个主要属支的变异走行，对潜在的风险心中有数，这些对于直肠癌根治手术的安全具有重要意义。

参考文献

[1]程邦昌,昌盛,黄杰，等.结肠代食管术中结肠血管结构的研究.中华医学杂志,2006,86(21):1453-1456.

[2]高友福,姜波健,孙荣勋,等.进展期直肠癌肠系膜下动脉根部结扎及淋巴廓清的临床评价.中国胃肠外科杂志,1999,2(2):100-103.

[3]Adachi Y，Inomata M，Miyazaky N，et al.Distribution of lymph node metastasis and level of inferior mesenteric artery ligation in colorectal cancer.J Clin Gastroenterol,1998,26(3):179-182.

[4]Slanetz CA,Grimson R.Effect of high and intermediate ligation on survival and recurrence rates following curative resection of colorectal cancer.Dis Colon Rectum,1997,40(10):1205-1218.

[5]Dworkin MJ,Allen-Mersh TG.Effect of inferior mesenteric artery ligation on blood flow in the marginal artery-dependent sigmoid colon.J Am Coll Surg,1996,183(4):357-360.

[6]苗登顺,时长军.结肠边缘动脉的应用解剖.苏州大学学报(医学版),1988,8(04):279-281.

[7]Meyers MA.Griffiths' point:critical anastomosis at the splenic flexure.Significance in ischemia of the colon.AJR Am J Roentgenol,1976,126(1):77-94.

[8]渠浩,杜燕夫,李敏哲,等.腹腔镜直肠乙状结肠手术中近端肠管血运障碍的原因分析(附17例报告).中国微创外科杂志,2014,14(5):256-260.

[9]Van Tonder JJ,Boon JM,Becker JH,et al.Anatomicalconsiderations on Sudeck'scriticalpoint and its relevance to colorectalsurgery.Clin Anat,2007,20(4):424-427.

(本文编辑：马天翼)

杜燕夫，渠浩.肠系膜下动脉不同的分支和变异在直肠癌根治术中的临床意义[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：474-477.

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(收稿日期：2015-08-29)

通讯作者：杜燕夫，Email：chyfqj@163.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.05