联合腰麻硬膜外麻醉或全凭静脉麻醉用于经皮肾镜碎石术

罗中兵，张燕辉，宋晓阳，阮剑辉，程 南，秦明哲，谈世刚，陶 军

（广州军区武汉总医院麻醉科，武汉430070）

随着泌尿外科微创技术的发展，越来越多的肾结石和输尿管上段结石患者采用经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）[1]。虽然其手术时间不长，但术中存在体位的变动、大量液体的灌洗、术中出血和气胸等并发症，其麻醉有一定的特点[1]。常见的麻醉方式有连续硬膜外麻醉、联合腰麻硬膜外麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）、全身麻醉（以下简称全麻）、局部麻醉等[2-8]。本院2010年开展PCNL以来，采用CSEA和全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）两种麻醉方法，2010～2012年对PCNL患者治疗大部分选择CSEA麻醉，2012年有1例患者术中发生大出血后，大多数患者选择TIVA。为观察TIVA和CSEA麻醉用于PCNL的优缺点和选择合适的麻醉方法，本文观察对比了这两种麻醉方法的优缺点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院行PCNL患者64例，分为CSEA组和TIVA组，每组32例，两组患者诊断均为肾结石。CSEA组患者平均（52.4±11.8）岁，其中男17例，女15例；左侧肾结石13例，右侧肾结石19例；TIVA组患者平均（50.0±11.4）岁，其中男14例，女18例；左侧肾结石15例，右侧肾结石17例。纳入要求：入室收缩压（SBP）＜180mm Hg或舒张压（DBP）＜110mm Hg；无严重的心肺疾病史；无肝肾功能衰竭；无精神病史；年龄20～80岁之间；ASA分级1～2级。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者麻醉前30min常规肌注苯巴比妥纳0.1g。入室开放静脉后，适量补平衡液（勃脉力A）。CSEA组入室后鼻导管持续吸氧2～3L／min，选择手术侧卧位，头高位15°～20°，T10～11椎间隙行硬膜外穿刺，头向置入硬膜外导管2～3cm，然后L3～4椎间隙行腰部麻醉（以下简称腰麻）穿刺给予重比重0.5%布比卡因10～12mg。根据麻醉平面，硬膜外先给予2%利多卡因5mL试验剂量，排除硬膜外导管在蛛网膜下腔后，给予0.375%布比卡因5～10mL／次，维持麻醉平面在T7～8左右，静脉给予少量右美托咪定0.5μg·kg-1·h-1镇静，如果椎管内麻醉失败，改全麻。TIVA组患者选择TIVA，入室后给予长托宁0.25～0.50mg，诱导给予咪达唑仑0.05～0.10mg／kg、依托咪酯0.2～0.3mg／kg、舒芬太尼0.6～1.0 μg／kg、罗库溴铵0.6～0.8mg／kg，使用加强型气管导管经口气管插管。麻醉维持丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1联合瑞芬太尼0.25～0.50μg·kg-1·min-1，间断30～40min给予顺式阿曲库铵0.1mg／kg维持肌松，手术结束前给予舒芬太尼10 μg，注射用帕瑞昔布钠40mg。术中两组患者持续输注平衡液（勃脉力A）或胶体液（佳乐斯）补充容量，如果SBP低于90 mm Hg给予麻黄碱5～10mg／次，心率（HR）低于50次／分钟，给予阿托品0.5mg。CSEA组患者手术结束后，血流动力学稳定，呼吸良好，麻醉平面低于T7，送回病房；TIVA组患者手术结束后入恢复室观察，血流动力学稳定，肌肉松弛恢复良好，呼吸良好，清醒后气管拔管，拔管观察15～30min送回病房。

1.2.2 监测和观察指标 用Datex-ohmida cardiocap／5监护仪监护，监测SBP、DBP、平均动脉压（MAP）、HR、脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压和心电图等，Datex-Ohmida／S5麻醉机监测潮气量、分钟通气量、气道压力、呼吸频率等。记录两组入手术室时（基础值，t0）、改变体位为俯卧位或半侧卧位时（t1）、切皮时（t2）、出手术室时（t3），以及 CSEA 组腰麻后15 min时（tSA 15min）和 TIVA组气管插管时（ti）的SBP、DBP、HR等。观察麻醉效果、输液量、术中使用麻黄碱和阿托品、CSEA组局麻药用量、手术时间、手术期间或出室时患者不适发生率，以及不良事件等。患者不适发生率：术中俯卧位或腰肋悬空半侧位时，以及术后患者存在呼吸受限、疼痛、恶心、寒颤、腰背部疼痛或不适、尿管留置疼痛、寒颤、恶心、头晕等不适反应的发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，两组间总输液量、年龄、手术时间等比较采用独立样本t检验，血流动力学参数比较采用重复测量数据方差分析，患者舒适满意度和麻黄碱使用例数组间采用χ2检验。检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均安全完成手术，CSEA组没有改全麻的病例，无不良事件发生。两组患者在年龄、手术时间、总输液量等差异无统计学意义（P＞0.05）；CSEA组使用麻黄碱患者例数有6例，而TIVA组只有2例；TIVA组有2例患者使用了阿托品0.5mg；俯卧位或半侧位期间患者不适发生率CSEA组高于TIVA组（P＜0.05），CSEA组患者术中出现不适的患者主要是俯卧位时间大于60min的患者；t3时患者舒适满意度CSEA组高于TIVA组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

两组在t0时的SBP、DBP、MAP和HR差异无统计学意义（P＞0.05）；t1和t2时CSEA组SBP和 HR均高于TIVA组，而t3时CSEA组SBP和DBP均低于TIVA组（P＜0.05），见表2。

表2 患者血流动力学变化（±s，n＝32）

表2 患者血流动力学变化（±s，n＝32）

-：无数据；a：P＜0.05，与t0时比较；b：P＜0.05，与CSEA组比较。

t0 t1 t2 t3 tSA 15min ti SBP（mm Hg） CSEA组 142.1±15.6 132.1±18.0a 127.8±19.4a 128.9±17.6a项目 组别135.7±19.7 -TIVA组 133.8±10.3 115.1±12.5ab 114.2±16.5ab 140.9±11.7ab - 127.3±17.4 DBP（mm Hg） CSEA组 83.6±8.0 73.0±11.8a 71.9±12.6a 74.8±12.9a 75.8±11.9 -TIVA 组 77.8±8.1 72.3±10.1a 72.5±9.9a 84.1±8.5ab - 77.6±11.3 MAP（mm Hg） CSEA组 102.1±8.8 92.7±10.9a 90.6±11.9a 92.8±12.4a 95.8±11.6 -TIVA 组 96.8±8.2 85.6±10.5a 85.5±11.8a 102.2±9.2ab - 93.8±10.4 HR（次／分钟） CSEA组 71.8±9.6 80.6±17.0a 75.8±15.5 80.4±11.8a 77.3±14.8 -TIVA 组 71.9±7.3 64.9±8.4ab 62.0±6.9ab 79.0±10.1 - 72.8±10.2

3 讨 论

经皮肾镜碎石术先截石位下行患侧输尿管插管，留置5F或6F输尿管导管，然后摆俯卧位或半侧位，于腋后线附近11肋间至12肋下之间区域成水平方向穿刺入肾盂[9]。体表穿刺点感觉平面在T10左右，肾交感神经由T8～L1脊神经支配；输尿管由交感神经T10～L2和副交感神经S2～S4支配；膀胱由交感神经T11～L2和副交感神经S2～S4支配[10]。而经皮肾镜碎石术涉及尿道、膀胱、输尿管和肾等部位，所以要取得良好的麻醉效果需要麻醉阻滞自主神经范围在T8～S4，腰麻平面在T8左右可以满足手术需求。CSEA麻醉方式可以较好满足这种麻醉范围较广的需求。CSEA麻醉中使用重比重布比卡因，取头高脚低位调整麻醉平面在T7以下，麻醉平面不足可以硬膜外追加低浓度局麻药控制，防止CSEA麻醉平面过高在俯卧位时对呼吸运动的影响。麻醉范围广，麻醉前应适量补液，麻醉后加快输液，大部分患者可以维持血流动力学稳定，部分患者短时间内需要血管活性药物维持血压。

PCNL采用全麻国内外均有报道，是一种安全有效的麻醉方法[3-5，7]。全麻期间患者无意识，不存在不适感觉。全麻期间平卧位换成俯卧位期间，可能出现气管导管、输液通路的脱落。俯卧位期间增加了气道压力，增加了肺残气量，但氧分压是增加的[1]。本研究中，TIVA组在术中的SBP、DBP和 HR较CSEA组低，可能是PCNL患者丙泊酚和瑞芬太尼联合使用使血管扩张、HR减慢导致，对于需要适度降低HR的患者，如冠心病患者，可能使用这种方法较好。虽然手术结束前常规给予舒芬太尼和特耐镇痛，但TIVA组患者t3时的血压高于入室时，主要还是患者穿刺部位和肾区疼痛、腰背部不适、留置导尿管刺激、咽部不适等导致。CSEA组患者t3时血压低于t0时，可能的原因是术后患者疼痛或不适发生率低、椎管内麻醉的扩血管作用还存在效应有关。

CSEA组患者俯卧位或半侧位期间的感觉不适，主要和处于该体位的时间有关系，超过1h患者感觉不适明显增加，另外部分手术时间延迟，灌洗液的时间和剂量增加，患者发生寒颤的概率也增加。PCNL手术平均时间为55～65min，包括放置输尿管导管、转换体位和穿刺区消毒，实际俯卧位和半侧位平均时间为30～40min。所以结石较小，手术时间短的患者采用CSEA麻醉可能较好，而结石较多，手术复杂且时间长的患者采用全麻可能较好。

有研究观察，腰麻或全麻均可安全用于PCNL，但腰麻组患者的手术时间、麻醉时间、出血量和镇痛药物使用剂量均显著少于全麻组[11]。但也有研究证明，这两种麻醉方式对PCNL手术时间和患者住院时间无显著影响，但腰麻组患者镇痛药物的使用量显著降低[12]。本研究中，没有评估出血量，因为术中手术部位大量给予灌洗液，很难准确评估出血量。但两组的手术时间、输液量无显著差异，可能出血量差异不大。TIVA组患者由于需要麻醉恢复，所以监测和治疗时间增加，在麻醉科的停留时间更长。本研究中TIVA组患者手术结束时需要常规给予静脉镇痛药物，且部分患者还存在手术部位疼痛，而CSEA组患者手术结束时没有给予静脉镇痛药物，但患者无手术部位疼痛，这也是CSEA组患者术后满意度高的原因之一。

总之，CSEA用于PCNL时，患者术中俯卧位时舒适度比TIVA低，术后舒适度比全麻高，且麻醉费用更少。所以结石小、手术时间短、一般情况好的患者可能适合采用CSEA，而结石大、手术时间长，但术中可能出现大出血的风险，患者合并其他较重系统疾病的患者采用TIVA可能较好。

[1] Duty B，Okhunov Z，Smith A，et al.The debate over percutaneous nephrolithotomy positioning：a comprehensive review[J].J Urol，2011，186（1）：20-25.

[2] Chen S，Zhu L，Yang S，et al.High-vs low-power Holmium laser lithotripsy：aprospective，randomized study in patients undergoing multitract minipercutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2012，79（2）：293-297.

[3] Li R，Louie MK，Lee HJ，et al.Prospective randomized trial of three different methods of nephrostomy tract closure after percutaneous nephrolithotripsy[J].BJU Int，2011，107（10）：1660-1665.

[4] Elkoushy MA，Shahrour W，Andonian S.Pulsed fluoroscopy in ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2012，79（6）：1230-1235.

[5] Kawahara T，Ito H，Terao H，et al.Ureteroscopy assisted retrograde nephrostomy：a new technique for percutaneous nephrolithotomy（PCNL）[J].BJU Int，2012，110（4）：588-590.

[6] 谢红，张晓东，杨天德.72例经皮肾镜气压弹道碎石术的麻醉管理[J].重庆医学，2012，41（1）：71-73.

[7] 李虎林，刘春晓，徐啊白，等.局麻下经皮肾镜取石术治疗上尿路结石1 363例报告[J].中华泌尿外科杂志，2011，32（8）：525-527.

[8] 李国才，李向宇，麦少琼.椎管内麻醉用于经皮肾镜碎石术的观察[J].临床麻醉学杂志，2004，20（3）：173.

[9] 潘铁军，张加桥，李功成，等.腰肋悬空仰卧位下经皮肾镜取石术的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2011，32（1）：11-13.

[10] Ronald D，Miller MD.Miller anesthesia[M].Fifth Edition.London：Churchill Livingstone，2000：1935.

[11] Movasseghi G，Hassani V，Mohaghegh MR，et al.Comparison between spinal and general anesthesia in percutaneous nephrolithotomy[J].Anesth Pain Med，2013，4（1）：e13871.

[12] Gonen M，Basaran B.Tubeless percutaneous nephrolithotomy：spinal versus general anesthesia[J].Urol J，2014，11（1）：1211-1215.