高碘对儿童甲状腺肿大影响的Meta分析

任思思，肖 路，饶顺利，杨 静，郑 动，罗 鑫，刘利君，冉开芬

（重庆市巴南区人民医院医院感染管理科 401320）

碘是保证人类健康的重要微量元素之一，一旦人体缺少了碘，就会发生一系列的病态症状。碘进入人体后快速被甲状腺所摄取，进而合成甲状腺激素，并且碘也起着反馈调节甲状腺激素水平的作用[1]。甲状腺激素对机体的新陈代谢、生长发育，尤其是对神经系统及智力正常发育的影响十分重大。随着全国食用加碘盐的普及，部分地区迎来儿童甲状腺疾病发病的高峰期，而疾病暴发的时间段，刚好与食用加碘盐的时间吻合[2-4]。因此，有学者对碘摄入过量可能与儿童甲状腺疾病发生率增加有关问题产生了质疑。本研究的意义是通过增加纳入研究的数量，利用 Meta分析的方法，研究高碘对儿童甲状腺肿大的影响及结论的稳定性。

1 资料与方法

1.1 资料来源 计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、维普数据库（VIP）、中国知网数据库（CNKI）、PubMed、EMbase、Ovid、Cochrane Library等数据库，并结合文献追溯的方法，收集2014年以前发表的高碘对儿童甲状腺肿大影响研究的相关文献。英文数据库以“iodine excess；high iodine；chlidren；child；high iodine goiter”为检索词，中文数据库以“高碘、儿童、甲状腺肿”为检索词自由组合，并用逻辑连接词“AND”和“OR”进行连接。

1.2 文献纳入标准 （1）高碘划分标准：采用中华人民共和国国家标准（GB／T 19380-2003）高碘地区划分标准对高碘地区进行定义：居民饮用水碘含量超过150μg／L和（或）儿童尿碘中位数大于400μg／L；（2）研究类型是随机对照试验或半随机对照试验；（3）纳入文献的研究对象甲状腺肿大的诊断方法采用触诊三度法（0、1、2度）；（4）高碘组选自高碘地区，对照组选自非缺碘、非高碘地区；（5）本文的研究组与对照组在社会经济文化等的发展水平差距小；（6）纳入对象为8～14岁学龄儿童。

1.3 文献排除标准 （1）研究对象为非8～14岁的学龄儿童；（2）研究类型为非对照实验设计；（3）高碘组与对照组的实验数据不完整或为无法利用的文献；（4）纳入文献中研究组和对照组的文化背景等差距较大。

1.4 数据提取及质量评价 按照Meta分析的方法提取文献的数据，事先设计数据提取表。表格的内容主要包括：文献的方法学、主要结果、结论和讨论等。最后对提取的数据进行比较分析。每篇文献均由两名评论员独立提取和评价，意见不一致时通过讨论或第三方仲裁解决。文献质量评价按照修改后的EPOC的标准进行。修改后的EPOC的评分标准包括研究对象的特性评估、质量控制措施是否合理、数据的完整性。每个单项评分为2、1、0分。2分：该评分项目在文献中进行了较为详尽的描述；1分：该评分项目在文献中虽提及但并未进行具体的说明；0分：该评分项目在文献中未提及或说明。将纳入的研究分为3个等级，A等级（5～6分）：高质量，没有严重影响研究结果可信度的因素；B等级（2～4分）：中等质量，对研究结果有一些不确定因素；C等级（0～1分）：低质量，存在严重影响研究结果可信度的因素。

表1 纳入研究的基本情况

1.5 统计学处理 本文采用RevMan5.0版软件对纳入文献进行异质性检验，选取固定效应模式（P＞0.05）或随机效应模式（P≤0.05），并对于高碘组和对照组的相对危险值（risk ratio，RR）进行合并，求其合并效应值及95%CI，同时进行显著性检验。采用Begg′s检验、Egger′s检验和 Macaskill′s检验方法评价Meta分析的发表偏倚。当I2＜50%的时候，表明无统计学异质性，选用固定效应模型，相反当I2≥50%的时候表明有统计学异质性，选用随机效应模型。

2 结 果

2.1 文献筛选过程 共检索到相关文献533篇，经初步筛选获得相关文献22篇。最后阅读完全文共纳入中文文献10篇，共纳入8 321个儿童。未找到合适的英文文献。排除不符合纳入要求的文献12篇，其中7篇因研究设计中无对照组被排除[5-11]，1篇因研究对象不符被排除[12]，2篇因数据缺失被排除[13-14]，2篇因甲状腺肿大诊断方法不符合纳入标准被排除[15-16]。

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价 纳入的10篇文献均为对照实验研究[17-26]。纳入文献分布于河南、河北、山西、山东4个省区。其中文献[23，25-26]是多组高碘组与对照组的比较。本文采用修改后的EPOC的评分标准对文献进行质量评价。文献[17]在研究对象的特性评估、质量控制、数据的完整性上可信度较高为A等级。文献[20]中研究对象的特性进行没有评估，但是对质量控制和数据完整性上进行了详细描述，所以也为A等级。其余文献均对研究对象的特性、质量控制、数据的完整性进行了不同程度的描述。故纳入的其余文献为B等级。纳入文献的基本特征及质量评价见表1。

2.3 Meta分析结果 原始文献中高碘组的碘含量不尽相同，所以对高碘组的碘含量进行分层分析。一共分为4层，分别是碘含量：150～300μg／L；301～600μg／L；601～900μg／L；≥900μg／L。对高碘引起儿童甲状腺肿大进行分析，结果显示高碘在150～300μg／L（RR：1.54；95%CI：1.14～2.07）；301～600μg／L（RR：2.33；95%CI：1.43～3.82）；601～900μg／L（RR：2.72；95%CI：1.01～7.33）和≥900μg／L（RR：2.41；95%CI：1.38～4.23）时都会导致儿童甲状腺肿大。Meta分析结果森林图见图1～图4。

图1 高碘（150～300μg／L）对儿童甲状腺肿大的影响

图3 高碘（601～900μg／L）对儿童甲状腺肿大的影响

图4 高碘（≥900μg／L）对儿童甲状腺肿大的影响

2.3.1 发表偏倚 发表偏倚采用Begg′s检验、Egger′s检验和Macaskill′s检验方法[27]。结果提示无明显的发表偏倚，结果见表2。

表2 3种检验方法结果

2.3.2 分层分析和敏感性分析 把研究对象分为8～12岁和12～14岁两个年龄层进行分层分析。结果显示高碘在8～12岁组（RR：1.80；95%CI：1.05～3.07；χ2＝42.03；I2＝79%；Z＝2.15）和12～14岁组（RR：4.89；95%CI：4.01～6.59；χ2＝48.57；I2＝94%；Z＝15.74）都会导致儿童甲状腺肿大。采用逐一去除单个相关研究后观察整合结果是否发生显著改变的办法进行敏感性分析。结果高碘含量在601～900μg／L时整合结果不稳定，而高碘含量在150～300，301～600，≥900 μg／L时整合结果较稳定。

3 讨 论

Meta分析是对多个研究目的相同的文献进行系统综合评价和定量分析的一种统计分析方法。Meta分析方法通过增大样本含量降低其结论的不一致性，并提高研究结论的可信度[28]。目前国内有较多的研究探讨了高碘与儿童甲状腺功能之间存在的联系，但还没有形成统一的结论。所以本文检索相关的数据库，收集文献进行 Meta分析，并在此基础上深化研究内容，寻找高碘与儿童健康的潜在联系。

对高碘引起甲状腺肿大的结果进行分析，结果显示高碘在150～300μg／L（RR：1.54；95%CI：1.14～2.07）；301～600 μg／L（RR：2.33；95%CI：1.43～3.82）；601～900μg／L（RR：2.72；95%CI：1.01～7.33）和≥900μg／L（RR：2.41；95%CI：1.38～4.23）时都会导致儿童甲状腺肿大。本文进行同质性检验，从结果看同质性较差，所以采用了随机效应模型。而使用固定效应模型对2个知识点的效应值进行合并，所得结果和随机效应模型结果相似，说明其结果稳定性较好，基本可靠。通过碘含量的亚组分析，其异质性依然没有完全消除，提示存在影响儿童甲状腺肿大的因素较为复杂。如来自不同类型的小学（城市小学或农村小学）、智力测试的方法不一致、对照的选择存在差异等。所以本研究只是在现有的基础上进行综合评价，初步探讨了高碘对儿童甲状腺肿大的有害作用，对制定高碘含量引起不良反应的预防策略提供一定的参考依据。学龄儿童作为高碘引起相关疾病的重点人群，对其开展调查研究是非常必要。从小接受预防高碘病的相关知识，不仅对以后健康行为的形成有促进作用，而且有利于了小学生将知识带给父母、使家庭合理摄取含碘食物。因此本研究对高碘造成的学龄儿甲状腺肿大影响有着积极的意义。

本次研究共纳入10篇相关文献，其高碘与对照组共有8 321个学龄儿童参加。参与儿童数量的增加提示了发现高碘与甲状腺功能影响的潜在联系，并提供更加可靠的依据。所有纳入本文的原始研究是采用对照实验设计并且部分原始研究在具体实施过程中采取了随机对照方法和质量控制，这样就在一定程度上减少了产生选择偏倚的可能性。而且在分层分析和敏感性分析中，研究结果并没有改变。

本次研究也存在着局限性。首先是发表偏倚，由于检索的数据库等原因，一些阴性或无统计学意义的结果难以发表，造成了收集的文献的流失。另外，本文所纳入的原始文献中研究对象的地域、高碘含量程度不一、检查甲状腺肿方法的差异，这就造成了所得的结果并不能精确地反映高碘对儿童甲状腺功能的影响，仅作为高碘对儿童健康影响的一个参考指标。

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