地佐辛联合芬太尼用于高强度聚焦超声整体消融子宫肌瘤中的临床观察＊

吴 莺，王 燕△，姚冬梅，朗 雁，高 悦，朱道静，龚丽艳，张水娟，黄燕明，张爱国，金志春

（1.湖北省妇幼保健院妇科，武汉430070；2.重庆医科大学生物医学工程学院 400016）

高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）是近年来兴起的一种非侵入性肿瘤局部消融治疗技术，在子宫肌瘤治疗方面已取得一定成果[1-2]。HIFU采用的镇静镇痛麻醉方式简单易行、不良反应小，促进了该技术在临床上的应用和推广[3]。临床上用于静脉镇痛的药物较多，选用合理的药物对提高镇痛效果、安全性及减少不良反应非常重要，而单一使用麻醉性镇痛药物，剂量大，不良反应多。地佐辛是一种新型的阿片受体混合激动-拮抗剂，主要具有k-受体激动作用和u-受体拮抗作用，有较强的镇痛作用。本院自2011年7月开始，应用地佐辛联合芬太尼于HIFU治疗中镇静镇痛，并与芬太尼作为对照，评价其镇痛效果和安全性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月至2013年11月，本院超声及临床确诊子宫肌瘤患者160例，将其随机分为A组（芬太尼＋咪达唑仓）、B组（联合应用地佐辛＋芬太尼＋咪达唑仓），每组80例。年龄24～49岁，体质量42～71kg，其中高血压患者10例，糖尿病患者6例，曾因先天性心脏病行手术治疗者2例。两组患者的年龄、体质量、治疗时间差异均无统计学意义（P＞0.05），镇痛期间两组患者的各时点血压、心率、血氧饱和度、心电图变化均在正常范围内。均排除妇科恶性病变、癫痫病史、支气管哮喘、消化道溃疡等疾病，无长期服用镇静镇痛药物史，无阿片类药物过敏、滥用史，治疗前均签署治疗同意书。

表1 两组患者治疗前后各时点VAS评分比较（±s，分，n＝80）

表1 两组患者治疗前后各时点VAS评分比较（±s，分，n＝80）

组别 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 8±0.77 2.05±0.34 1.22±0.22 B组 2.32±0.57 2.46±0.58 2.69±0.62 2.78±0.55 2.81±0.64 2.03±0.28 1.19±0.18 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 A 组 2.36±0.68 2.60±0.60 2.88±0.71 2.95±0.66 2.9

表2 两组患者治疗前后各时点Ramsay评分比较（±s，分，n＝80）

表2 两组患者治疗前后各时点Ramsay评分比较（±s，分，n＝80）

组别 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 8±0.37 1.95±0.14 1.92±0.12 B组 2.18±0.47 2.19±0.38 2.19±0.42 2.08±0.55 2.01±0.44 1.93±0.18 1.89±0.18 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 A 组 2.23±0.48 2.20±0.30 2.18±0.31 2.15±0.46 2.0

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者治疗前禁饮食6h，治疗前常规肌注阿托品0.5mg，入室后建立静脉通道输液，鼻导管给氧（2 L／min），并以心电监护仪监测记录患者血压、心率、血氧饱和度基础值。A组先静注芬太尼1μg／kg后，再静注咪达唑仓0.03mg／kg，观察患者没有呼吸抑制的表现后再分次间断静脉注射芬太尼、咪达唑仓；B组先静脉推注地佐辛3mg后，再静注芬太尼1μg／kg、咪达唑仓0.03mg／kg；30min后再追加地佐辛2mg，后静脉间断注射芬太尼、咪达唑仓。镇静的深度要求达到为3～4级，镇痛效果以疼痛评分小于4分为佳。

1.2.2 观察指标 治疗中常规监测记录治疗前（T0）、给药时（T1）、治疗开始0h（T2）、给药后30min（T3）、治疗结束0h（T4）、治疗结束2h（T5）、治疗结束4h（T6）、治疗结束8h（T7）、治疗结束24h（T8）患者的生命体征（血压、心率、心电图、血氧饱和度）变化情况，以及患者的疼痛评分、舒适度评分、镇静评分、镇痛药消耗量、不良反应。记录患者治疗中、治疗后不良反应，并评价患者对治疗中、治疗后镇痛的总体满意度（优或良均可认为满意，一般及差可认为不满意）。不良反应为恶心、呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、厌食、定向力障碍、出汗、心动过速及肌肉僵直、木僵等锥体外系症状。疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual anaglogue scale，VAS）：0分为无痛，10分为难以忍受的疼痛，分数越高，疼痛程度越大，由患者自己依靠视觉量表选择表述；其中VAS≤3分为镇痛满意，＞3～≤5分为基本满意，＞5分为镇痛较差。舒适度评分（bruggrmann comfort scale，BCS）标准：0级为持续疼痛，1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2级为平卧安静时无痛，深呼吸、咳嗽或转动体位时轻微疼痛；3级为深呼吸也无痛；4级为咳嗽时也无痛。镇静评分采用Ramsay评分法：1级为不安静、烦躁；2级为安静合作；3级为嗜睡、听从指令；4级为睡眠状态能被唤醒；5级为呼吸反应迟钝；6级为深睡、呼唤不醒。患者满意度评估：满意度评估也采取评分方法。共计10分，1～＜4分为不满意（差），4～＜6分为一般，6～＜9分为满意（良），9～10分为非常满意（优）。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，采用t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 镇痛及镇静效果 T0、T1所测得指标不同，不作比较。两组患者治疗中镇痛效果均确切可靠，整个治疗过程，A组患者的VAS评分及Ramsay评分较B组高，但无统计学差异（P＞0.05），见表1、2。

2.2 不良反应 A组患者恶心呕吐、头痛头晕、尿潴留反应较B组多，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3），提示B组患者镇痛不良反应发生率明显低于A组，并且B组患者治疗中、治疗后镇痛效果总满意率显著高于A组（P＜0.05），见表4。

表3 两组患者不良反应比较（n）

表4 两组患者治疗中、治疗后镇痛效果总体满意度比较 [n（%），n＝80]

3 讨 论

阿片受体分为u、δ、k 3种，分布在痛觉传导区及与情绪和行为有关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓胶质区。这些复杂的受体可以被不同的激动剂激活，产生不同的效应。激动u受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、减少胃肠蠕动、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖等不良反应，与镇痛、欣快症有关；激动k受体的药物会产生脊髓镇痛、镇静和轻度的脊髓抑制，与镇痛、缩瞳、镇静有关。激动δ受体与焦虑、心血管兴奋有关。地佐辛对u受体只引起较弱的效应，不良反应较少。地佐辛对k受体完全激动，镇痛作用强[4-5]。芬太尼是人工合成的镇痛药，完全激动u受体，特点是镇痛作用强、是吗啡的100倍，但易有恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒及呼吸抑制等不良反应，在临床的应用受到一定的限制[6]。

地佐辛作为一种新型阿片类受体激动剂-拮抗剂，对k受体产生激动作用，对u受体有部分激动作用，但不产生典型的u受体依赖。它兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物，镇痛作用比吗啡、可待因和喷他佐辛更强[7-12]。

本研究结果显示，两组患者治疗中镇痛效果均确切可靠，A组的VAS、Ramsay评分较B组高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；A组的镇痛药芬太尼的消耗量略高于B组，说明地佐辛-芬太尼联合用药组镇痛效果略优于单用芬太尼组。而地佐辛与芬太尼联合使用产生的镇痛效果较单用芬太尼者略强，但差异也无统计学意义（P＞0.05）。由于地佐辛不产生典型的u受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛、减少恶心呕吐的发生率[13-15]。结果显示，地佐辛联合芬太尼组患者恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、头痛头晕、嗜睡等不良反应发生率明显低于单用芬太尼组患者（P＜0.05）。

综上所述，地佐辛联合芬太尼静脉镇静镇痛完全可以满足超声消融治疗的需要，治疗中血流动力学稳定，治疗结束后镇痛时间长，同时呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应少，值得临床推广。

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