去分支技术联合腔内修复治疗弓部主动脉夹层

王明智 王文林 林少欢 王建华 邓建明 龙伟光 李学军

去分支技术联合腔内修复治疗弓部主动脉夹层

王明智 王文林 林少欢 王建华 邓建明 龙伟光 李学军

目的讨论去分支血管技术联合腔内修复术(EVR)对弓部急性A型主动脉夹层(AAD)的治疗效果。方法回顾性分析39例急性A型主动脉夹层患者的临床资料, 采用去分支血管技术。手术时需要正中切开胸骨, 但无须体外循环辅助, 采用“部分阻断”技术, 将分叉型人工血管近端吻合于无夹层主动脉侧壁, 再将远端分叉分别与头臂干动脉(INA)和左颈总动脉(LCCA)吻合, 左锁骨下动脉(LSA)根据术前评估情况重建或者不重建。EVR按常规方法进行。术后全部病例均经CT血管造影(CTA)随访, 并监测支架覆盖段及支架远端主动脉段的假腔变化。结果所有支架释放到预定位置；术后肾衰竭死亡4例, 脑功能障碍昏迷死亡3例, 死亡率17.9％。术后1个月支架覆盖段假腔血栓率100％, 主动脉重塑。结论弓部急性A型主动脉夹层去分支血管技术联合腔内修复术治疗效果肯定, 临床可积极应用。

A型夹层；去分支血管技术；腔内修复术

急性主动脉夹层病情凶险, 死亡率高, 破裂大出血是其致命并发症[1,2], A型主动脉夹层因为位于升主动脉, 紧邻三份支血管, 以往要深低温停循环弓部置换手术, 由于手术创伤大, 围术期死亡率也极高。急性A型夹层是否适合行微创腔内修复术同行们也仍在探索, 为此作者对本院2001年2月～2011年3月39例急性A型主动脉夹层患者在急性期(＜48 h)行去分支血管技术(debranch)联合腔内修复术(endovaseular repair, EVR)资料进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例A型主动脉夹层急性期(＜14 d)患者。男36例, 女3例, 年龄29～73岁, 平均年龄(51±13)岁。所有患者均行CTA评估明确诊断为Stanford A型夹层。按照Mitchell等[3]提出的分区方法, 主动脉弓部划分为Z0、Z1、Z2和Z3四个区(图1)。第1破口Z2区20例, Z1区15例, Z0区距头臂干2 cm以内4例。于急性期(＜48 h)行EVR+ 去分支血管技术。患者并发症情况：胸膜腔积液15例, 急性肾衰4例, 脑部并发症3例, 持续性胸背部疼痛13例, 顽固性高血压7例。

图1 主动脉弓部四区

1.2 治疗方法 手术时先要正中切开胸骨, 但无须体外循环辅助, 采用“部分阻断”技术, 将分叉型人工血管近端吻合于升主动脉侧壁, 再将远端分叉分别与INA和LCCA吻合, LSA根据术前评估情况重建或者不重建。AAD破口位于Z0区, 但与LSA之间尚有足够的远端锚定区, 可先行LSA、LCCA、右颈总动脉(RCCA)旁路, 然后通过股动脉入路植入短人工支架血管(SG), 覆盖INA和LCCA。保留或不保留LSA, 修复病变[4]。根据CTA及术中DSA选定SG型号, SG直径较锚定区主动脉直径大10％～20％；术毕即时造影评估支架形态和位置, 观察第1破口封堵情况及真假腔血流变化。术后第1、3、6、9、12个月CTA随访, 以后每年随访1次,评估EVR术后支架覆盖段及支架远端假腔变化情况。

2 结果

39例均置入1枚支架者。所有病例支架成功释放在预定位置, 无术中移位。术中即时发生内漏9例, 发生率23.1％ (9/39), 均为支架型血管近端Ⅰ型内漏。未处理,2例术后脑部并发症死亡, 余病例随访1年内消失, 随访期间所有病例均未发现Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型内漏。术后1个月假腔支架覆盖段血栓率100％, 主动脉重塑；本组病例围术期死亡7例, 术前即伴严重内脏组织缺血, 血流动力学不稳, 其中4例术后肾衰竭, 经床头血滤治疗不缓解死亡,3例术后昏迷, 考虑脑部并发症死亡。术后死亡率17.9％(7/39)。32例术前血液动力学稳定者恢复良好出院,32例患者均获随访, 随访时间3～49个月, 平均(9±14)个月。随访期间未出现脊髓缺血、夹层动脉瘤破裂、支架近远端夹层再发等严重并发症。

3 讨论

主动脉弓部有三个重要分支：头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉。应对主动脉弓部病变, 通常采用的方法是深低温停循环全弓置换加支架象鼻手术[5]。手术创伤大, 并发症多, 围术期死亡率极高。对于破口近分支处的A型主动脉夹层如何进行腔内隔绝治疗, 也一直在探索, 主动脉弓部腔内隔绝技术的应用关键是头部血液供应的维持及如何获得足够的锚定距离。锚定区的概念是指AAD破口和分支动脉开口之间的距离, 近端锚定区指的是破口和弓上分支动脉(主要是LSA)开口之间的距离, 远端锚定区指的是破口和内脏动脉(visceralartery)开口之间的距离, 一般要求锚定区的距离＞1.5 cm以保证有效的修复[6]。本组病例破口均在LSA主动脉近心端, 正中开胸, 主动脉局部膨大、颜色暗红, 直视下也可再次确认破口平面位置, 破口位于Z1、Z2区域, 则选择在升主动脉无夹层区域“种植”人工血管, 并进行三分支重建, 然后经股动脉导入腔内覆膜支架, 导入腔内覆膜支架以不覆盖“种植”人工血管为限度, 极大扩展了腔内覆膜支架的近端锚定区。夹层局限Z0区则经股动脉植入短腔内覆膜支架, 再经降主动脉无夹层区域“种植”人工血管, 并进行三分支重建。在不明确颅底Willis环侧支循环情况不明哪侧是优势动脉的时候, 左椎动脉的急性缺血可能导致患者猝死,加之左锁骨下动脉闭塞后左上肢有可能发生缺血而导致功能障碍[7], 因此要重视左锁骨下动脉重建, 尽可能保留左锁骨下动脉。本组7例死亡病例, 有4例为夹层累及远端肾动脉。3例脑部并发症, 昏迷死亡病例, 破口均位于Z0区域且距离头臂动脉＞2 cm。考虑为升主动脉无夹层区域狭小, “种植”人工血管过于勉强, 导致Ⅰ型内漏影响术后头部血液供应所致。

目前, 血管腔内隔绝术是一种微创而安全的介入治疗技术, 尤其适用于伴有高危因素而不宜行外科手术治疗的患者。但涉及主动脉弓部的腔内隔绝术仍应严格掌握适应证, 分支区隔绝术的操作、定位、释放难度高于无分支区隔绝术。即使结合去分支血管手术目前也仍有许多亟待解决的问题, 应该说, 根据具体病例情况的不同采用个体化的对策是理智的选择。本文提到的方法, 远期效果仍需大样本长期随访观察来明确。

[1]Xpodonu J, Diethrich EB. Hybrid Interventions forthe treatment of the complex aortic arch. J Pempect Vase Surg Endovasc Ther,2007,19(2):174-184.

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[3]Mitchell RS, Ishimaru S, Ehrllch MP, et al. First International Summit on Thoracic Aortic Endografting:mundtable on thoracic aortic dissection as an indication for endografting. J Endovasc Ther,2002,9(Suppl2):98-105.

[4]常光其, 王深明, 李晓曦, 等. DeBakey Ⅰ型主动脉夹层动脉瘤的血管腔内治疗.中华外科杂志,2007,45(3):168-171.

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[6]董智慧, 符伟国 , 蒋俊豪, 等.胸主动脉腔内修复扩展近端锚定区的探讨.中华外科杂志,2005,43(13):857-860 .

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Debranch combined with endovascular repair in the treatment of arch aortic dissection

WANG Ming-zhi, WANG Wen-lin, LIN Shao-huan, et al. Department of Cardiovascular Thoracic Surgery, Guangdong Provincial the Second People’s Hospital, Guangzhou510317, China

ObjectiveTo discuss the curative effect of debranch technique combined with endovascular repair (EVR) in the treatment of arch acute type A aortic dissection (AAD).MethodsClinical data of39 acute type A aortic dissection patients were retrospectively analyzed, and Debranch technique was applied.“Partial block technique” was applied in breastbone middle incision without extracorporeal circulation. Nearend of split artificial blood vessel was fit on side wall of aorta without dissection, and its distance-end was fit on innominate artery (INA) and left common carotid artery (LCCA). Reconstruction of left subclavian artery (LSA) was determined by preoperative evaluation. EVR was implemented by conventional method. Postoperative followup was applied by computer tomography angiography (CTA) for all the cases, and monitoring of support coverage and false lumen change of aorta.ResultsAll stents were placed in precalculated position. There were4 death cases of postoperative renal failure and3 death cases of cerebral dysfunction coma. The mortality rate was17.9％. In1 month after treatment, stent covered false lumen thrombosis rate was100％, and aorta was reconstructed.ConclusionDebranch technique combined with EVR has precise effect in treating arch acute type A aortic dissection, and it can be positively applied in clinic.

Type A dissection; Debranch; Endovascular repair

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.006

2014-12-29]

510317 广东省第二人民医院胸心血管外科