罂粟碱、潘生丁对自体动静脉内瘘保护的临床研究

彭卫平 吴春松 叶晓莲 唐素琼 黄登鹏

罂粟碱、潘生丁对自体动静脉内瘘保护的临床研究

彭卫平 吴春松 叶晓莲 唐素琼 黄登鹏

目的研究慢性肾功能衰竭、尿毒症患者自体动静脉内瘘(AVF)有效的保护方法。方法105例维持性血液透析需行动静脉内瘘手术的患者随机分为两组, 即罂粟碱与潘生丁联合治疗组(n=53)和阿司匹林对照组 (n=52), 观察两组患者血管闭塞、血管狭窄、血管瘤样扩张、血管硬结的发生率及内瘘血流量、拔针后出血时间、动态静脉压、尿素清除指数(KT/V), 并进行比较。结果治疗组血管闭塞1例,占1.89％, 血管狭窄7例, 占13.21％, 对照组血管闭塞8例, 占15.38％, 血管狭窄16例, 占30.77％, 两组比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗组与对照组内瘘血流量、拔针后出血时间、动态静脉压、KT/V比较, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论罂粟碱、潘生丁联用可延长AVF使用寿命, 有效保护自体动静脉内瘘。

罂粟碱；潘生丁；自体动静脉内瘘

慢性肾功能衰竭、尿毒症患者发病率越来越高, 尽管接受血液透析及腹膜透析治疗的患者均有迅猛增长, 但血液透析仍占有重要比例(87.6％)[1], 随着血液透析技术的发展及医保的全面覆盖, 此类患者生存时间较前有明显的延长, 但此类患者通常需要一个理想的血管通路作为长期透析的保障, 现已公认理想的血管通路为自体动静脉内瘘(arteriovenous fist-ula, AVF), 研究如何延长AVF使用寿命, 保护患者的AVF是临床工作者需长期努力的方向。本研究中作者予以罂粟碱、潘生丁联用保护AVF, 取得了较满意的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月～2013年8月在本院血液净化中心透析＞3年的105例维持性血液透析患者, 其中男66例, 女39例, 年龄38～75岁, 平均年龄(52.6±11.3)岁。随机分成两组, 即罂粟碱、潘生丁联合治疗组(n=53), 阿司匹林对照组 (n=52), 两组在年龄、性别、原发病、血管吻合方式等方面比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。因低血压、感染等因素造成AVF功能失用的不在入选之列。

1.2 手术及给药方法 两组患者术前常规做Allen试验, 确保桡动脉、尺动脉供血良好, 手术侧肢体禁止静脉穿刺输液、抽血及打留置针等, 手式方式采用局部麻醉下在前臂桡侧行3～5 cm切口, 分别游离出头静脉、桡动脉后, 结扎头静脉远端后予以离断, 再在桡动脉切一长约0.5 cm切口, 用7-0无创缝合线将桡动脉、头静脉端侧吻合, 术中常规予以肝素钠溶液反复冲洗血管管腔, 治疗组缝合后出现血管痉挛时, 则用10 ml注射器抽吸罂粟碱注射液30 mg+生理盐水5 ml, 再将上述混合液滴在已缝合好的动静内瘘血管上直到痉挛缓解, 术后予以罂粟碱注射液30 mg 肌内注射q.8h., 共3 d, 同时口服潘生丁50 mg ,3次/d,1个月后减量至25 mg,3次/d, 共3年；对照组术中、术后不用罂粟碱注射液, 术后口服阿司匹林100 mg, q.d., 共3年；两组病例术后常规予以可见光治疗,将手术侧肢体抬高防止水肿, 同时防止内瘘受压、感染、透析相关性低血压等一般处理。

1.3 观察指标 观察两组患者血管闭塞、血管狭窄、血管瘤样扩张、血管硬结的发生率及内瘘血流量、拔针后出血时间、动态静脉压、KT/V数值。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(％)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组血管闭塞1例, 占1.89％, 血管狭窄7例, 占13.21％, 血管硬结6例, 占11.32％, 血管瘤样扩张3例, 占5.66％；对照组血管闭塞8例, 占15.38％, 血管狭窄16例,占30.77％, 血管硬结8例, 占15.38％, 血管瘤样扩张5例, 占9.62％；治疗组与对照组出现血管狭窄、血管闭塞比较, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者拔针后出血时间、内瘘血流量、KT/V数值、动态静脉压比较, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表1 两组AVF并发症发生率比较[n(％)]

表2 两组AVF相关数据比较(±s)

表2 两组AVF相关数据比较(±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa

组别 例数 拔针后出血时间(min) 内瘘血流量(ml/min) KT/V 动态静脉压(mm Hg)治疗组 53 14.96±3.97 980.83±223.19 1.57±0.33 39.86±9.97对照组 52 20.45±2.80 20.45±2.80 1.22±0.25 63.36±8.95 t8.18 4.75 6.12 12.70 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

血液透析是慢性肾功能衰竭、尿毒症中较好的一种肾脏替代治疗方式, 在我国占有较大的比例, 根据数据统计, 约80％维持性血液透析患者的血管通路为AVF[2], 由于患者老龄化、糖尿病等因素导致难以建立AVF或AVF通畅率差[3],有研究表明, 预防性狭窄纠正可改善血管通路通畅率及使用寿命[4], 因此探究一种保护内瘘, 延长其使用寿命的方法具有重要意义。

动静脉内瘘早期血栓形成是导致内瘘手术失败的主要原因, 其发生机制为：①手术伤口疼痛刺激等因素可导致血管痉挛；②AVF术后血液动力学改变；③AVF手术中血管外科损伤造成血管内膜的内皮细胞损伤, 诱导血小板活化；④术后出现低血压；⑤内瘘血管受压等。后期内瘘功能丧失主要为：①反复穿刺使血管内膜损伤引起纤维化；②吻合口近端甚至动脉侧内膜层的异常增生失控导致管腔狭窄；③高凝状态、局部感染、低血压、贫血纠正过快等亦是晚期血栓形成的因素[5], AVF血管出现闭塞时可导致AVF立即失用, 检查内瘘震颤消失, 彩超可见血栓形成；出现狭窄时则透析血液流量明显减低, 出现动脉瘤时随着瘤体的增大随时有破裂大出血的危险, 因而不得不进行手术切除, 最终影响AVF的使用寿命, 并影响透析效果。具体表现为内瘘震颤减弱、肢体肿胀、动态静脉压升高、拔针后的出血时间延长、透析血流量减少等[6]。

目前有研究表明, 内皮细胞损伤是静脉内膜增生的始发因素[7], 潘生丁能抑制内皮细胞表达CD62E, 控制内膜增生,并能通过减少CD62P和CD154表达, 从而抑制血小板活化[8]；潘生丁能抑制磷酸二酯酶, 使血小板中环磷酸腺苷增多, 增加前列环素(PGI2)的活性[3], 激活血小板腺苷酸环化酶, 抑制血小板形成血栓烷A2的功能；同时能直接抑制粘附因子。因而潘生丁能抗血小板聚集、控制内膜增生、减少动静脉内瘘血栓形成。

罂粟碱为一种阿片类生物碱, 对磷酸二酯酶有很强的抑制作用, 可增加组织内环磷酸腺苷的含量, 使平滑肌松驰[9],对平滑肌细胞膜的钙离子内流有轻度抑制作用, 因而对外周血管有松驰作用, 是一种非特异性平滑肌解痉药, 临床上可用于松驰血管、支气管、胃肠平滑肌痉挛[10], 根据罂粟碱药物作用机理, 在动静脉内瘘手术中、术后使用罂粟碱注射液, 可减轻血管痉挛、增加内瘘血流量从而防止血栓形成,值得注意的是, 罂粟碱过量时可能引起头痛、头昏、恶心呕吐,对肝脏亦有毒性, 静脉注射速度过快或过量可导致房室传导阻滞、室颤等副作用。

目前对动静脉内瘘长期有效保护的临床研究报道不多,临床工作中作者予以罂粟碱、潘生丁联用保护AVF, 治疗组出现血管闭塞、血管狭窄较对照组少, 两组比较, 差异具有统计学意义 (P＜0.05), 血管瘤样扩张 、血管硬结等并发症比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；两组拔针后出血时间、内瘘血流量、KT/V、动态静脉压数值比较, 差异具有统计学意义 (P＜0.05), 因此, 罂粟碱、潘生丁联用可防止早期血栓形成并延长AVF使用寿命, 有效保护自体动静脉内瘘, 提高了手术成功率, 减轻了患者因AVF手术失败或功能丧失需再次手术的痛苦, 并降低了患者的医疗费用, 无明显毒副作用, 除3例出现轻微头晕外, 罂粟碱1周疗程结束后症状消失, 无一例出现其他严重副作用, 值得各级医院推广应用。

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Clinical research of papaverine and dipyridamole in protection of autogenous arteriovenous fistula

PENG Wei-ping, WU Chun-song, YE Xiao-lian, et al. Department of Internal Medicine, Guangdong Lianzhou City People’s Hospital, Lianzhou513400, China

ObjectiveTo research the effective protection methods for autogenous arteriovenous fistula (AVF) in patients with chronic renal failure and uremia.MethodsA total of105 maintenance hemodialysis patients for arteriovenous fistula surgery were randomly divided into two groups, as papaverine combined with dipyridamole treatment group (n=53) and aspirin control group (n=52). Observation and comparison were made on incidences of vascular occlusion, hemadostenosis, vessel aneurysmal dilatation, and vascular scleroma, fistula bleeding volume, needle withdrawal bleeding time, ambulatory venous pressure, and carbamide elimination index (KT/V).ResultsIn the treatment group, there were1 case with vascular occlusion, accounting for1.89％, and7 cases with hemadostenosis, accounting for13.21％. In the control group, there were8 cases with vascular occlusion, accounting for15.38％, and16 cases with hemadostenosis, accounting for30.77％. The differencebetween the two groups had statistical significance (P＜0.05). The differences of fistula bleeding volume, needle withdrawal bleeding time, ambulatory venous pressure, and KT/V between the two groups had statistical significance (P＜0.05).ConclusionCombination of papaverine and dipyridamole can increase and protect the service life of AVF.

Papaverine; Dipyridamole; Autogenous arteriovenous fistula

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.002

2014-12-30]

513400 广东省连州市人民医院内科