小剂量氯胺酮与瑞芬太尼复合右美托咪定在老年人治疗性内镜逆行胰胆管造影术中的比较

曹小飞，丁正年，陈惠裕，陆蕴红*



·短篇论著·

小剂量氯胺酮与瑞芬太尼复合右美托咪定在老年人治疗性内镜逆行胰胆管造影术中的比较

曹小飞1，丁正年1，陈惠裕2，陆蕴红2*

目的 探讨小剂量氯胺酮复合右美托咪定在老年人治疗性内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)的应用效果。方法 选择100例行ERCP的患者，采用随机数字表法，将其分为2组，每组50例:氯胺酮+右美托咪定组(KD组)和瑞芬太尼+右美托咪定组(RD组)。两组患者均于手术前10 min静脉推注右美托咪定1 μg/kg，然后持续泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。于手术开始时，KD组静脉推注0.4 mg/kg氯胺酮，然后持续泵注氯胺酮5 μg/(kg·min)；RD组静脉推注瑞芬太尼0.5 μg/kg，随后持续输注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·h)。并记录给药前(T0)、手术开始时(T1)、手术开始后30 min(T2)、术毕时(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脉搏氧饱和度(SpO2)的变化；用Ramsay镇静评分来评价患者的镇静效果；记录手术时间、术中术后不良反应发生率及患者、麻醉医生和手术医生的满意度等。结果 与T0时相比，RD组患者T1时HR、BP明显升高(P<0.05)；与RD组相比，KD组术后患者满意度明显增高(P<0.05)，且镇静满意的比例明显增高(P<0.05)。结论 小剂量氯胺酮复合右美托咪定用于ERCP中，可获得更满意的镇痛、镇静效果，且更安全。

氯胺酮；瑞芬太尼；右美托咪定；ERCP

0 引言

老年人治疗性内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly，ERCP)是消化科诊断、治疗胰胆管病变的首选治疗手段。老年人由于其生理功能的衰退，并且常合并高血压、糖尿病等基础疾病，对大手术的耐受能力较差[1]。本院自2013年11月至2014年11月对ERCP采用小剂量氯胺酮复合右美托咪定进行术中的镇痛、镇静，效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年11月至2014年11月在我院行ERCP的患者100例，年龄65～80岁，体重45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，Mallampati气道分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为氯胺酮+右美托咪定组(KD组)和瑞芬太尼+右美托咪定组(RD组)，每组50例。两组患者既往无呼吸系统疾病，无药物过敏史；无冠心病及脑梗病史；近期无服用抗凝药物及重大手术史。所有患者中胆总管结石61例，胆管肿瘤5例，十二指肠乳头部腺瘤8例，胰腺肿瘤5例，十二指肠乳头癌5例，化脓性胆管炎3例，慢性胰腺炎7例，胆源性胰腺炎6例。所有患者术前均行胃镜、CT或超声内镜检查确诊。本研究方案经本院医学伦理委员会审查批准，且患者均已签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前均禁食、禁饮8 h以上，术前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，苯巴比妥0.2 mg/kg。入室后开放静脉通路，连接PHILIPS-M8001A监护仪连续监测患者MAP、HR、RR及SpO2，同时使用面罩吸氧1～2 min,氧流量1～3 L/min。两组患者均于手术前10 min静脉推注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：12080834)1 μg/kg，然后持续泵注右美托咪定0.5 μg/(kg·h)。于手术开始时，KR组静脉推注氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：KH140304)0.4 mg/kg，然后持续泵注氯胺酮5 μg/(kg·h)；RD组静脉推注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：6120704)0.5 μg/kg，随后持续输注瑞芬太尼0.05 μg/(kg·h)。手术结束前30 min停止输注右美托咪定，手术结束时停止输注其他药物。手术中若Ramsay评分<2分，则根据需要及患者情况适量追加氯胺酮0.1～1.2 μg/kg或瑞芬太尼0.03～0.05 μg/kg。若Ramsay评分>4分，则减慢药物的输注速度，使患者评分维持在2～4分之间。术中若血压低于基础值30%给予麻黄碱5 mg,心率<50 次/min给予阿托品0.2 mg,SpO2<90%给予面罩辅助通气，出现以上情况均将输注速度减半。

1.3 监测项目 ①记录给药前(T0)、手术开始时(T1)、手术开始后30 min(T2)、术毕时(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脉搏氧饱和度(SpO2)的变化；②用Ramsay镇静评分(1分：不安静，烦躁；2分：安静合作，定向力良好；3分：嗜睡，呼之能应，能听从指令；4分：睡眠状态，但可唤醒，对强刺激反应敏捷；5分：睡眠状态，对较强刺激反应迟钝；6分：深睡状态，对强刺激无反应。1分镇静不足，2～4分镇静满意，5～6分镇静过度)来评价患者的镇静效果；③记录手术时间、术中及术后不良反应发生率，患者、麻醉医生和手术医生使用视觉模拟评分法对整个检查过程的满意度进行主观评分(十分制,10分表示非常满意，0分表示非常不满意)。

2 结果

KD组男31例，女19例，年龄28～76岁，平均(69.8±9.9)岁；RD组男37例，女12例，年龄26～80岁，平均(71.1±10.8)岁。与T0时相比，RD组患者T1时HR、MAP明显升高(P<0.05)，且在T2、T3时明显降低(P<0.05)。与RD组相比，KD组术中心动过缓发生率明显降低(P<0.05)；术后患者满意度及镇静满意比例明显增高(P<0.05)。见表1～表3。

表1 两组患者MAP、HR、RR和SpO2比较

注：与T0时比较，*P<0.05；与KD组比较，#P<0.05

表2 术中不良反应发生情况及麻黄碱、阿托品使用率(例)

注：与KD组比较，*P<0.05

表3 术后患者、内镜医生及麻醉医生的满意度

注：与KD组比较，*P<0.05

3 讨论

ERCP手术以其出血少、创伤小等优点，在老年人胰胆疾病诊疗方面具有明显优势。在ERCP手术过程中，手术操作往往导致患者产生恶心、呕吐、血压升高、心率加快等不良反应。不但影响手术的顺利进行，对于合并呼吸、循环基础疾病的老患者，甚至可诱发心脑血管意外。因此，对ERCP患者，应进行清醒镇静镇痛，以减轻内镜操作引起的不良反应及由此带来的紧张、恐惧的情绪，便于内镜医生的诊疗操作[2]。清醒镇静镇痛是静脉给予小剂量短效镇静镇痛药物，使患者情绪稳定、对较强刺激(如小手术、内镜检查、介入治疗等)无明显反应、似睡非睡、呼之即醒并可遵医嘱反应、停药数分钟内即可恢复定向力的一种麻醉技术[3]。而目前对此类手术患者的清醒镇静、镇痛，主要以瑞芬太尼复合咪达唑仑或丙泊酚最多见[4-5]。但丙泊酚对患者的呼吸、循环抑制较强，且安全剂量不易掌握，对于门诊非气管插管麻醉下的患者，存在较大的安全隐患[6-8]。

瑞芬太尼属阿片类药物，具有起效迅速、代谢不受肝肾功能影响、半衰期短(2～5 min)等优点，在无痛消化内镜检查及手术中被广泛应用[2,9]。但其可产生剂量依赖性的中枢性呼吸抑制作用，有研究表明，当其靶控输注靶浓度≥2 ng/mL时就可产生明显的呼吸抑制[10]。而术中两组患者低氧血症发生率无明显差异，可能与术中吸纯氧有关。除此之外，瑞芬太尼易导致患者术后产生较强的应激反应，而且不能被右美托咪定有效控制，不利于患者术后的平稳过渡[11]。这也给术后内镜医生对患者的管理带来困难，最终导致了内镜医生对此麻醉方法满意度较低。

右美托咪定可激动α2肾上腺素受体，有中枢性镇痛、镇静作用,其产生类似自然睡眠的镇静作用，可降低交感张力和舒张血管。但其还可以作用于延髓孤束核，抑制交感神经的作用，甚至导致心动过缓[12]。本研究结果中，瑞芬太尼复合右美托咪定组术中心率下降幅度较大，特别对于老年人，循环稳定性较差，阿托品使用率较高，证明了以上观点。同时，瑞芬太尼+右美托咪定组术中体动反应发生率明显高于氯胺酮复合右美托咪定组，这可能也与患者及内镜医生术后满意度较低有关。体动反应主要发生于手术开始后30 min以内，可能与右美托咪定在体内达最大有效浓度较慢有关。 氯胺酮是一种非竞争性的N-甲基-胁天(门)冬氨酸(NMDA)受体拮抗药，其可作用于外周阿片受体而发挥外周镇痛作用。研究表明，小剂量氯胺酮可产生有效的抗焦虑作用，提高患者的舒适度[13]。小剂量氯胺酮与右美托咪定联合应用，可降低患者意识消失所需的靶浓度，增强右美托咪定的镇静效果,同时可减轻右美托咪定因交感神经抑制作用而导致的心率减慢与血压降低现象，具体原因不明[14]。本研究结果中，氯胺酮复合右美托咪定组术中体动反应及心动过缓发生率明显低于瑞芬太尼复合右美托咪定组，证明了以上观点。 综上所述，氯胺酮复合右美托咪定用于ERCP中镇静效果好，不良反应较少，术后患者及内镜医生满意度高，值得在临床推广。

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Small dose of ketamine combined with dexmedetomidine for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the elderly patients

CAO Xiao-fei1,DING Zheng-nian1,CHEN Hui-yu2,LU Yun-hong2*

(1.Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China;2.Department of Anesthesiology,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China)

Objective To explore the effects of small dose of ketamine combined with dexmedetomidine for the endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)in the elderly patients.Methods One hundred patients undergoing ERCP were randomly and equally allocated into group KD (n=50) and group RD(n=50).Two groups received dexmedetomidine continuous infusion at the speed of 0.5 μg/(kg·h) followed by 1 μg/kg intravenous injecton at 10 min before operation.Patients in group KD received ketamine 0.4 mg/kg intravenous injection and 5 μg/(kg·min) continous infusion;Patients in group RD received remifentanil 0.5 μg/kg intravenous injection and 0.05 μg/(kg·min) continous infusion.HR,MAP,SpO2and RR were monitored and recorded before the anesthesia(T0),at the time points of operation beginning(T1),30 min after operation beginning(T2),at the time point of operation termination(T3).Sedation effects of the patient were evaluated by Ramsay scores.The operation time,intraoperative and postoperative incidence of adverse reactions were recorded.The satisfaction of patient,anesthesiologist and surgeon were recorded too.Results In group RD,compared with T0,HR,MAP in T1increased significantly(P<0.05).Compared with group RD,the satisfaction of patient and sedation effect increased significantly in group KD(P<0.05).Conclusion Small dose of ketamine combined with dexmedetomidine has better effect of sedation than that of the combination of remifentanil and dexmedetomidine with higher safety.

Ketamine;Remifentanil;Dexmedetomidine;Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

2015-03-04

1.南京医科大学第一附属医院麻醉科,南京

210029；2.南京医科大学第二附属医院麻醉科,南京 210029

10.14053/j.cnki.ppcr.201511032

*通信作者