选择性出入肝血流阻断技术在右半肝切除术中的应用效果▲

肖 进 邓修民 钟腾猛 陆炳站

(广西百色市人民医院肝胆胃肠外科，百色市 533300)

肝脏切除术是目前治疗肝脏疾病的主要方案，治疗成功的关键在于控制术中出血量并改善患者的长期疗效［1］。本研究选取116例行右半肝切除术患者，分别予以不同血流阻断术，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年5月至2014年6月在本院行右半肝切除术的116例患者，随机分为对照组与研究组各 58例。对照组中男 35例，女 23例，年龄36～72(52.47±6.58)岁，基本病情:37例肝胆管结石，21例肝脏肿瘤;研究组中男 32例，女 26例，年龄35～72(52.61±5.83)岁，基本病情:35例肝胆管结石，23例肝脏肿瘤。两组性别、年龄及肝功能Child分级、基本病情等资料均无明显差异(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 全肝血流阻断术 于右上腹肋缘下行反“L”形切口，入腹断肝的圆韧带，探肿瘤位置并通过吊拉钩悬置暴露术区。游离患者侧肝周韧带，于小网膜囊的松弛部行小网膜囊剪开，游离肝十二指肠韧带，环绕其预置血管的阻断带。行15～20 min间歇阻断，间歇期为5 min，进行1～3次阻断，肝癌行不规则肝切除术。

1.2.2 选择性出入肝血流阻断术 向上拉起肝方叶显露肝十二指肠韧带，向肝门解剖并显露肝管汇合部，于上方肝包膜戳一约1 cm小口，大弯止血钳紧贴肝实质于Glisson鞘外行钝性分离，以食指触摸止血钳尖端以引导分离，于门静脉分叉部与尾状叶交界处穿出，带入10号导尿管。后行肝动脉解剖:显露肝十二指肠韧带并触摸肝固有动脉分叉处，解剖分出肝左右动脉，切肝时以血管夹阻断半肝动脉血流［2］。再行门静脉解剖:在胆囊三角处沿肝总管后外方找出门静脉及门静脉右支，直角钳带过胶管，切肝时缩紧胶管以阻断门静脉右支血流。从门静脉右支后方引出的胶管经小网膜于肝十二指肠韧带的左侧穿出，导管经十二指肠韧带前肝动脉后方引向右侧，切肝时缩紧此胶管以阻断门静脉右支血流:半肝阻断血流后可见肝表面缺血线。肝癌行半肝切除或不规则肝切除，血管瘤采用包膜外剥离法。一次性阻断，采用电凝、钳夹结扎法行肝脏切除，肝断面采用电凝、缝扎、纤维蛋白胶喷涂，仔细止血。

1.3 观察指标 观察两组的术中失血量、血流阻断及手术时间;术后1 d、3 d及7 d的血清谷丙转氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)及总胆红素(TBIL);并发症情况与住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计学软件进行处理，计量资料以标准差(±s)表示，组间比较以t检验，计数资料采用χ2检验，重复测量资料采用重复测量资料的方差分析，当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标情况 研究组术中失血量、血流阻断及手术时间等指标均优于对照组，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标对比 (±s)

表1 两组患者手术指标对比 (±s)

组别 n 术中失血量(mL) 血流阻断时间(min) 手术时间(min)对照组58 381.73±158.30 28.75±8.59 237.53±28.17研究组 58 160.32±64.17* 20.07±3.08* 205.07±20.13*

2.2 肝功能指标情况 研究组术后1 d、3 d和7 d的ALT均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05， F分别为10.362，9.176，9.237);两组术后1 d、3 d和7 d的ALB与TBIL水平对比无明显差异。见表2。

表2 两组患者的肝功能指标对比 (±s)

表2 两组患者的肝功能指标对比 (±s)

注:与对照组比较，*P＜0.05。

组别 n 时间 ALT(U/L) ALB(g/L) TBIL(μmol/L)对照组 58 术后1 d 265.71±153.05 30.15±1.89 29.75±21.30术后3 d 216.53±97.81 32.05±2.57 26.51±20.57术后7 d 72.67±48.63 34.83±2.65 19.30±13.05研究组 58 术后1 d 167.53±154.08* 30.17±1.83 28.54±2.73术后3 d 134.37±75.83* 32.25±2.27 23.37±2.08术后7 d 43.82±23.46*34.78±2.09 17.31±12.89

2.3 并发症与住院时间 对照组有3例感染，5例胸、腹腔积液，4例胆汁渗漏，并发症发生率20.69%，研究组感染与胆汁渗漏各2例，并发症发生率6.89%;对照组住院时间为(13.95±2.71)d，多于研究组的(9.17±1.08)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

半肝切除术中控制失血量并减少肝损伤是改善患者预后的重要手段，临床中多采用全肝血流阻断法，其具有操作简便、有效控制出血的优点，但因其易致肝脏缺血性损伤、菌群移位及肠道黏膜的损伤等，从而未取得理想效果［3］。本次研究通过观察比较116例行半肝切除术患者，分别予以全肝血流阻断技术与选择性出入肝血流阻断技术，结果显示，应用选择性出入肝血流阻断技术者的术中失血量、血流阻断时间及手术时间等手术指标均优于对照组，其中研究组术中出血量为(160.32±64.17)mL，明 显 少 于 对 照 组 的(381.73±158.30)mL。分析原因在于，选择性出入肝血流阻断技术可选择性地阻断患者的侧肝血流，而缺血侧和健侧界限明显，可避免损伤肝静脉的主干，从而减少出血量［4］。同时在完全阻断后，肝脏缺血段出现明显萎缩，肝脏切除时的出血量较小，便于肝断面的止血，从而减少术中失血量及阻断时间。

研究结果还显示，研究组术后的谷丙转氨酶水平(ALT)低于对照组，其中研究组的ALT术后7 d水平为(43.82±23.46)U/L，低于对照组的(72.67±48.63)U/L，两组比较，差异具有统计学意义。分析原因在于，因选择性出入肝血流阻断技术对门静脉与肝脏动脉进行阻断，可有效保护健侧的血液循环，同时为切除提供清晰的范围界限及从容的手术时间，术中出血量少且对患者的肝功能损伤较轻，术后恢复较快［5］。两组 ALB与TBIL水平对比无明显差异，可能因白蛋白受体外补充白蛋白的影响且其半衰期较长，因而不能作为真实反映肝功能的指标［6］。研究结果显示，应用选择性出入肝血流阻断技术者的术后并发症发生率与住院时间明显优于对照组，其中研究组的并发症发生率为6.89%，对照组为20.69%。分析原因在于，首先选择性出入肝血流阻断技术可选择性地阻断患侧入肝血流，达到减少出血量与降低胆汁渗漏发生率的目的;其次选择性阻断术仅阻断荷瘤肝段的血流，可保障健侧肝脏的正常血液供应，因而肠道黏膜血液的回流较为顺畅，从而避免健侧肝对肠道黏膜的损伤，有利于患者术后恢复;再者术中有效控制出血，可提高患者的手术耐受能力，有利于肝功能的恢复，从而降低并发症发生率并减少住院治疗时间。手术操作中若肿瘤较大时不应进行强行游离，避免肿瘤挤压或静脉撕裂，可换用阻断效果良好的辛氏钳钳夹法［7，8］。关于两种阻断法的操作熟练程度对手术成功率的影响，还需临床的进一步研究。

综上所述，右半肝切除术中应用选择性出入肝血流阻断技术能有效控制术中出血，有利于术后肝功能恢复和并发症的减少，值得推广。

［1］ 丁贺义，邰沁文，周成明，等.肝切除术应用半肝与全肝入肝血流阻断法效果的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2014，14(4):469－477.

［2］ 董玉玺，李德旭，金俊硕，等.选择性肝血流阻断法在肝切除术中应用研究［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2014，28(3):244－245，248.

［3］ 张成武，刘 杰，江 恺，等.选择性肝血流阻断技术在腹腔镜左肝外叶切除术中的应用［J］.肝胆胰外科杂志，2013，25(6):474－476.

［4］ Fu SY，Lau WY，Li AJ，et al.Liver resection under total vascular exclusion with or without preceding Pringle manoeuvre［J］.British Journal of Surgery，2010，97(1):50－55.

［5］ Heizmann O，Loehe F，Volk A，et al.Ischemic preconditioning improves postoperative outcome after liver resections:A randomized controlled study［J］.Eur J Med Res，2008，13(2):79－86.

［6］ 娄前进.肝切除术治疗肝内胆管结石的效果及相关因素探讨［J］.临床合理用药杂志，2014，7(26):108－108.

［7］ 樊 嘉，王晓颖.腹腔镜肝切除术治疗肝癌的关键技术与实践［J］.中华普外科手术学杂志(电子版)，2014，8(1):12－15.

［8］ 金圣杰，钱建军，姚 捷，等.腹腔镜肝切除术中血流阻断技术的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2014，21(7):886－888.

［9］ 徐 涛，唐才喜，贺明连，等.选择性入肝血流阻断在半肝切除术中的应用［J］.中外医学研究，2013，11(31): 32－33.