下肢康复机器人训练联合自我效能训练对改善脑梗死偏瘫患者运动功能的研究

赵春香，郝正玮，赵雅宁，李建民(.华北理工大学附属医院康复科，河北 唐山 06000；.河北省唐山市人民医院康复医学科，河北 唐山 06000；.华北理工大学护理与康复学院社区护理教研室，河北 唐山 06000)



·论著·

下肢康复机器人训练联合自我效能训练对改善脑梗死偏瘫患者运动功能的研究

赵春香1，郝正玮2，赵雅宁3，李建民1(1.华北理工大学附属医院康复科，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市人民医院康复医学科，河北 唐山 063000；3.华北理工大学护理与康复学院社区护理教研室，河北 唐山 063000)

[摘要]目的观察下肢康复机器人训练联合自我效能训练对改善脑梗死偏瘫患者运动功能的影响。方法将90例脑梗死患者随机分为对照组和联合组各45例，2组均给予常规康复训练疗法，对照组给予下肢康复训练机器人疗法，联合组应用下肢康复训练机器人联合自我效能训练。于治疗前和治疗后5周采用一般效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)评价患者自我效能水平、肢体运动功能评分法(Fug1-Meyer Motor Assessment，FMA)评定患者下肢运动功能、康复训练机器人系统评价患者髋膝关节活动度、美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足量表评价患者异常步态。结果治疗前，2组GSES评分、关节活动度、AOFAS踝-后足量表和FMA评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后5周，2组GSES评分、关节活动度、AOFAS踝-后足量表和FMA评分均有所提高(P<0.05)，且联合组GSES评分、关节活动度、AOFAS踝-后足量表和FMA评分均优于对照组(P<0.05)。结论下肢康复机器人训练联合自我效能训练可显著改善脑梗死偏瘫患者的关节活动度和步态、提高其运动功能。

[关键词]脑梗死；偏瘫；康复训练

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.023

脑梗死患者发病早期若未使躯体功能障碍和个体能力低下控制在最低限度，常会并发以痉挛为基础的异常运动模式，虽然临床治疗和康复技术在不断进步，但多数脑梗死患者在发病3～6个月仍有肢体功能障碍[1]，致残率达80%以上，既增加了患者的痛苦又增加了社会和家庭的负担，严重影响患者运动功能的恢复。自我效能是指人们成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境能力的信念，可以为解释、修正和预测患者行为提供系统的方向，现已广泛应用于个体学习以及健康促进等领域的研究[2-3]。研究认为，适时的干预可缓解心理应激对患者造成的冲击，有助于消除患者抑郁情绪，重建康复信心[4]。下肢康复机器人辅助步行训练可帮助患者偏瘫侧以正常步行周期进行靶向性运动训练。自我效能干预可以提高患者的认知能力和自信心，增强挑战困难的能力和自我管理水平，提高康复效果。本研究采用下肢康复机器人训练联合自我效能训练治疗脑梗死患者，观察其对训练疗效的影响，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年12月—2013年12月华北理工大学附属医院收治的脑梗死偏瘫患者90例，按随机数字表法分为联合组和对照组各45例。联合组男性22例，女性23例，年龄55～69 岁，平均(61.8±5.7)岁；左偏瘫20例，右偏瘫25例；左基底节23例，右基底节22例；平均发病时间(29.93±4.33) d；神经功能评分(13.38±1.24)分。对照组男性21例，女性24例，年龄54～68岁，平均(60.6±5.6)岁；左偏瘫24例，右偏瘫21例；左基底节25例，右基底节20例；平均发病时间(29.13±4.26) d；神经功能评分(12.08±0.90)分。2组性别、年龄、文化程度、偏瘫侧、病变部位、病程、神经功能评分等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准和排除标准纳入标准：①头颅CT或者MRI检查确诊、诊断符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的“各类脑血管疾病诊断要点”中脑梗死的诊断标准[5]；②年龄49～70岁、首次发病、病程在1个月左右、生命体征平稳；③脑卒中患者神经功能评分在0～15分之间；④一侧肢体运动功能障碍；⑤患者知情同意。排除标准：①患有严重的器质性心脏病；②患者不愿意参加试验者；③脑出血和颅脑外伤造成的偏瘫者；④精神症状、听理解障碍、严重的认知障碍者。

1.3治疗方法

1.3.1对照组给予常规康复疗法和下肢康复训练机器人训练疗法治疗。常规康复包括功能性电刺激、早期诱发躯干功能训练、神经促通治疗、牵伸治疗、平衡功能训练、重心转移训练及上、下楼梯训练等，3次/周，30 min/次，共5周。下肢康复训练机器人治疗：减体质量，根据患者的双腿在进行步行训练时膝关节不出现弯曲而定，初始质量一般为患者体质量的60%； 引导力的大小要根据患者下肢的肌力来设置，使其调节到既有利于患者的主动参与及肌力训练又不使患者感觉下肢沉重、步行吃力为准，调整范围为0%～80%；有效地影响患者的步态模式；步行速度一般在1.5～1.7 km/h，以后根据患者的恢复情况逐步减少减体质量和增加跑步台的速度；Lokomat患者系数、对患者下肢的引导力、减体质量及运动速度等参数通过计算机进行实时控制；3次/周，30 min/次，共5周。

1.3.2联合组在常规康复和下肢康复训练机器人训练的基础上采用标准的自我效能训练。①采用图片或者幻灯片的形式向患者讲解脑卒中运动功能发病的机制，与患者建立良好的关系，取得信任。②引导和协助患者制定恰当的目标和计划，随时根据设定的目标评价自己的行为，进行行为改善的自我评价、自我强化和自我调节(根据患者下肢髋膝关节被动运动范围及疼痛程度制定康复训练计划，随着肢体功能的逐渐恢复，调整训练方案，增加运动量)。并记录康复目标的完成情况，对达到预期效果的患者及时给予适当的表扬和奖励，从而提高患者的自我管理能力；对进展较慢的患者，医生、患者共同回顾和分析目标完成中存在的问题，制定解决方案，在下一目标完成中进行强化和修改。③提供榜样，让患者观察做得好的患者并互相进行经验交流。强调家属参与，指导家属掌握相关康复知识、手法及技巧；分析家属心理，针对性施以帮助，增强家属信心。3次/周，30 min/次，共5周。

1.4评价方法

1.4.1一般效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)共10项内容。对每个项目，被试者根据自己的实际情况回答“完全不正确”、“有点正确”、“多数正确”或“完全正确”。分别计1～4分，量表总分为所有10个项目的得分相加除以10，被试者在1～4等级上进行自我评定，分数越高，代表自我效能感越强[6]。

1.4.2肢体运动功能评分法(Fugl-Mayer Motor Assessment，FMA)FMA评分在0～34分之间，分值越高，运动功能越好[7]。

1.4.3关节活动度由瑞士HOCOMA医疗器械公司生产的L-ROM进行测量。患者在没有进行Lokomat动力支持的情况下，精确测量髋部和膝部关节的被动活动范围。髋关节：屈曲0～125 °、伸展0～15 °；膝关节：屈曲0～150 °、伸展0 °。

1.4.4美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足量表采用 AOFAS踝-后足量表对患者步态进行评测。包括异常步态、前足活动(屈/伸)、后足活动(内翻加外翻)、踝-后足稳定性和足部对线[8]。

2结果

2.12组GSES评分、FMA评分以及髋关节和膝关节活动度比较治疗前，2组GSES评分、FMA评分、髋关节和膝关节活动度评分差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后5周，2组GSES评分、FMA评分以及髋关节和膝关节活动度均有不同程度提高(P<0.05)，且联合组各指标均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表12组GSES评分、FMA评分、髋关节和

膝关节活动度比较

组别GSES评分(分)治疗前治疗后5周FMA评分(分)治疗前治疗后5周对照组1.93±0.722.15±0.62*13.80±5.4522.10±5.37*联合组2.02±0.673.52±0.62*14.10±5.5926.59±4.25*t0.61410.4810.2584.398P0.5410.0000.7970.002组别髋关节活动度(°)治疗前治疗后5周膝关节活动度(°)治疗前治疗后5周对照组8.86±0.8818.30±2.21*22.62±1.8826.36±1.30*联合组8.95±0.7420.64±1.20*22.27±0.5929.17±2.20*t0.5256.2421.1927.378P0.6010.0010.2390.000

*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)

2.22组AOFAS踝-后足量表评分比较治疗前，2组AOFAS踝-后足量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组异常步态、前足活动、后足活动、踝-后足稳定性和足部对线评分均有不同程度提高(P<0.05)，且联合组异常步态、前足活动、后足活动、踝-后足稳定性和足部对线评分均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组AOFAS踝-后足量表步态评分比较　，分)

*P<0.05与治疗前比较(配对t检验)

3讨论

卒中后由于神经细胞不能再生，通过及时的早期康复训练，可充分实现中枢神经重建，极大地发挥脑的可塑性。传统的神经促通治疗手段耗时较长，加重了应激性事件的不利影响，引发患者负性心理反应，进而使躯体疾病症状进一步扩大，对患者肢体运动功能恢复造成了严重影响[9]。本研究中2组均在常规康复训练的基础上给予机器人训练，结果显示各项运动评分及自我效能评分均高于治疗前，提示康复训练机器人在改善脑梗死偏瘫患者运动功能的同时，间接地提高了患者的自我效能水平。康复机器人训练系统能实时检测患者与机器人间的相互作用力，当患者主动能力不足时机器人可及时提供辅助动力，而当患者有能力完成指定动作时，系统则会适当减小辅助动力甚至施加阻力，以充分发挥患肢残存功能，对脑卒中的运动功能具有改善作用。康复机器人可以实现高强度、有针对性和重复性的训练要求，有效保证训练的持续性和稳定性，早期纠正患者的异常模式，满足康复训练的需要,激发了患者的自信心，从而提高了自我效能感。

本研究中联合组治疗后运动功能评分及自我效能评分结果优于对照组，说明自我效能训练可强化康复训练机器人对脑梗死偏瘫患者临床效果，具有显著的改善作用。自我效能作为一种补偿机制，在实践过程中强调对患者身、心、行为、环境的整体训练，使患者机体的注意力、理解力、创造力、思维能力高度和谐，可进一步激发脑卒中患者的康复信心，促进患者的自我感知与自我参与，提高其心理适应水平[10-11]。目前将自我效能用于预测糖尿病、关节炎、心血管疾病和癌症等慢性疾病患者中，均取得了一定的疗效。国内学者刘春兰等[12]将60例脑卒中患者随机分为对照组和干预组，干预6个月后结果显示，能明显提高自我效能水平，改善肢体运动功能。本研究从强调挖掘患者的潜能入手，把自我效能训练的方法及干预措施列入康复计划中，在制定了周密的训练措施后，采用特殊的讲解示范方式对患者进行指导，使患者及其家属全面了解以及掌握相关知识和动作要领，从而有效地提高了患者的自我效能，改善了患者的自我管理行为，促进了患者的康复，对机器人康复训练起到了强化作用。对自我效能水平较低的脑卒中患者，可将需其系统掌握肢体功能康复技能分解为若干易实现、可逐步推进的阶段性小目标，使患者在不断获得成功体验的过程中，增强自我效能水平。

总之，对脑梗死偏瘫患者给予自我效能训练，在增强自我效能的同时，最大限度地发挥了患者的潜能，使患者尽自己的努力去实现追求的目标，达到康复的目的。在不增加康复成本的情况下可以提高患者功能恢复程度，同时有利于患者整体心态的调整。如何将自我效能训练应用于偏瘫患者中而进一步提高疗效，需后期在扩大样本量的基础上进一步研究，以便为偏瘫患者的康复提供更多可行的方案。

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(本文编辑：许卓文)

[中图分类号]R743.33

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2015)12-1447-04

[作者简介]赵春香(1976-)，女，河北唐山人，华北理工大学医学硕士研究生，从事老年病诊治研究。

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20150520)

[收稿日期]2015-07-25；[修回日期]2015-08-18