三级护理质量控制体系前移在重症监护室管理中的应用

田金满，崔丽娟，张　哲，张婧婧，蒋　蕊，史　楠(河北医科大学第二医院血液内科，河北 石家庄 050000)



·论著·

三级护理质量控制体系前移在重症监护室管理中的应用

田金满，崔丽娟，张哲，张婧婧，蒋蕊，史楠(河北医科大学第二医院血液内科，河北 石家庄 050000)

[摘要]目的探讨三级护理质量控制体系前移在重症监护室护理管理中的应用。方法建立由“责任护士-护理组长-护士长”组成的前移护理三级质量控制体系，实施1年后进行效果评价。结果实施三级护理质量控制体系前移后基础护理、护理安全、病房管理、消毒隔离、护理文书及急救物品6个职能方面指标提升效果显著(P<0.05)；各类护理不良事件年发生数由实施前62件减少到28件；三级护理质量控制体系前移实施后责任护士对ICU护理相关知识全面掌握率较实施前明显升高(90.00%vs45.45%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论三级护理质量控制体系前移可有效提高ICU护理管理质量，减少各类护理不良事件的发生，提升服务质量与水平。

[关键词]重症监护病房；质量控制；护理学

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.016

随着科学技术的发展与人民生活水平的不断改善，大众对于医疗与护理水平的需求也不断提高。护理质量管理在医院质量管理中占有举足轻重的地位，优秀的护理质量是医疗质量和安全的保证[1]。研究发现,优秀的护理质量可以大大减轻患者痛苦、缩短住院时间[2]。ICU要求护理人员24 h不间断对患者进行护理，工作繁重，要求护理人员拥有高水平护理技术的同时，管理方法也要科学化。传统的三级护理质量控制体系方法无法适应现代护理的需求，因此需要新的质量控制体系来提高护理服务质量与效率，为护理安全保驾护航[3]。三级护理质量控制前移体系即为新型的质量控制体系，属于前瞻性的护理管理模式，将传统的“护理组长-护士长-护理部”三级护理质量控制体系改为由“责任护士-护理组长-护士长”三级护理质量控制前移体系[4]。目前国内医院已广泛应用该体系来提高护理质量。我科从2013年6月开始，实施由“责任护士-护理组长-护士长”三级护理质量控制前移体系，加强对病区基础护理、病房管理、护理安全、护理文书、消毒隔离和急救物品6个职能方面的管理，明显提升了护理安全和质量。现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料我科ICU共设有床位6张，护理人员11名，床护比1∶1.83。其中副主任护师2名，主管护师2名，护师5名，护士2名。所有护士分为2个小组，每个小组均包主管护师、护师和护士，每组分管3张床位。

1.2方法本研究对2013年6月—2014年6月在我科住院的患者实施前移的三级质量控制体系，实施1年后与实施前(2012年5月—2013年5月)进行效果比较。

1.2.1收集传统三级质量控制体系的护理质量数据查阅病区2012年5月—2013年5月基础护理、护理安全、病房管理、消毒隔离、护理文书和急救物品质量控制6个方面的护理质量数据，发现这6方面均存在一定程度缺陷，有待进一步完善。

1.2.2建立前移的三级质量控制体系建立以护士长为核心的三级护理质量控制前移体系，实行新型三级护理质量控制[5]。一级质量控制：责任护士负责，重点为执行各项护理操作时进行自评、自查、自纠，遵循各种操作技术规范、护理核心制度、患者10大安全目标，正确执行医嘱，全程管好自己分管的床位，全面又有重点地掌握每个患者情况。二级质量控制：护理组长负责，质量控制重点包括规范、制度流程,评估并做好质量控制的关键环节，及时纠偏、堵漏，使问题消失在萌芽状态，并及时反馈给护士长，对本组的护理质量进行全面、全程、及时的质量控制，使护理质量持续改进。三级质量控制：病区护士长担任，重点为每日对常规内容及重点内容检查指导，及时纠偏，把控病区总质量; 将非惩罚性不良事件报告制度落实到位；对严重不良事件进行根本原因分析，必要时进行失效模式效应分析；完善护理流程，降低失误发生率[6]。对三级质量控制中发现的问题，在科内进行讨论，分析发生问题的原因，结合科室的特点和患者的治疗提出改进措施，并制定出具体实施细则；严格按照所制定出的标准执行。

1.2.3组织科室人员培训由护理组长对科室全体护理人员进行ICU相关知识的培训以及基础护理、护理安全、病房管理、消毒隔离、护理文书和急救物品相关知识的培训。包括ICU常见并发症的预防及护理，各类导管的操作规范及维护，输入血制品的规范及注意事项，呼吸机的使用与维护，患者跌倒与坠床的预防及应急措施，无菌物品的消毒与存放，护理文件的书写规范，急救物品的摆放及抢救车的使用等一系列知识的培训。培训采用现场模拟，幻灯片或小讲座等多种形式进行，每周开展1次。在培训后进行理论考核与实际操作考核，90分为通过。分数过低者进行单独辅导并参加补考，直到全体护理人员能够熟练掌握各项技能。此外，针对护理不良事件，科室开展了每日一名护士讲一项护理操作的培训，包括理论基础与现场模拟操作，其余护士在听讲之余对所讲的遗漏内容进行补充，最后全体护理人员复述以加深记忆[7]。

1.2.4完善科室质量控制上报机制责任护士在工作中执行各项护理操作时要自查自纠，同时还要将发现的问题及时反映给护理组长。护理组长根据发现问题的具体情况汇报给病区护士长。病区护士长要同护理组长一起根据发现的问题制定具体的解决方法及改进措施。这样病区护士长在ICU的管理中处于主导地位，把控病区总质量关，将发现的现有及潜在的问题及时解决，确保了ICU的护理质量稳步提升[8]。

1.2.5评价标准根据河北省护理质量评价标准及我院护理质量管理规定，从基础护理、护理安全、病房管理、消毒隔离、护理文书及急救物品质量控制6个方面对ICU三级护理质量控制实施前和实施后检查结果进行评分。护理不良事件分为下列几个方面：①给药相关事件；②导管相关事件；③意外伤害事件；④书写和电脑录入错误；⑤标本采集相关事件；⑥饮食相关事件；⑦其他相关事件。ICU护理相关知识掌握程度参考我院护理标准操作流程内容逐项进行评价。

2结果

三级质量控制体系前移实施后ICU基础护理、护理安全、病房管理、消毒隔离、护理文书和急救物品质量控制6方面职能评分均较实施前明显增高(P<0.05)。三级护理质量控制体系前移实施后护理各类不良事件年发生均较实施前明显降低，实施后整体不良事件年发生由实施前62件减少到28件。护理质量控制体系前移实施后责任护士对ICU护理相关知识全面掌握率较实施前明显升高(P<0.05)。见表1～3。

表1　三级护理质量控制体系前移实施前后病区各项指标评分比较　，分)

表2　三级护理质量控制体系前移实施前后

表3　护理质量控制体系前移实施前后责任护士

3讨论

三级护理质量控制是医院护理质量控制的重中之重，三级质量控制的优劣直接影响护理质量及护理安全。三级护理质量控制前移，较传统的质量控制体系半径缩小，大大提高了质量控制的效率[9]。倪军等[10]研究表明，护理质量控制工作的前移，能够提高责任护士及护理组长的质量控制影响，降低护理不良事件发生率。谭媛[11]将三级护理质量控制前移体系应用于神经外科压疮的管理中，结果显示护理质量控制体系前移后难免压疮的申报率由之前的2.68%降至1.26%；压疮发生率由之前的1.6%降至0.6%；护理人员对压疮相关知识的掌握程度有原来的10.9%提高至78.2%。由此可见，三级护理质量控制体系前移在提高护理质量与护理人员工作积极性方面均有显著效果。本研究结果显示，实施三级护理质量控制体系前移后基础护理、护理安全、病房管理、消毒隔离、护理文书及急救物品6个方面职能质量控制评分都得到了很大的提升，差异有统计学意义(P<0.05)；护理各类不良事件年发生总数由实施前之前的62件降低到实施后的28件；护理人员对ICU专业知识全面掌握程度由45.45%上升到90.90%。

3.1传统三级护理质量控制体系存在的问题及缺陷①传统三级护理质量控制体系中由于责任护士并未参与其中，所以往往会认为护理质量与己无关，是护士长及质量控制组长的事。在工作中只是机械地执行责任组长的护嘱，并不会思考护嘱背后的原因、理论依据以及不同的护理方法得到的结果是否不同。对于ICU相关的护理知识培训并未认真学习，反复琢磨。由于缺乏学习的主动性与积极性，在护理相关知识的考试中成绩并不尽如人意。②责任护士在工作中容易忽视潜在的问题。在护理工作中由于责任护士缺乏工作的责任心，对于可能发生的潜在问题视而不见，以致各类不良护理事件时常发生。③传统三级护理质量控制体系中护理部为第三级质量控制，在发现问题、解决问题方面往往存在滞后性，不能在第一时间发现存在的问题及隐患，导致问题发生了很长时间才有解决方案[12]。而且在改进措施传达到病区后落实效果欠理想，缺少深入的跟进，导致同类错误再次发生。④传统质量控制模式中，各层级的护理人员衔接性差，在护理工作中极易出现漏洞；对于不良事件缺乏预防，难以使护理质量有较大改善；对护理人员监管不到位，使得各项操作未能完全按照规范进行，尤其对于重症患者，由于护理人员对患者的护理评估不准确，致使临床治疗实施存在偏差，给患者带来巨大的安全隐患[13]。

3.2三级护理质量控制前移的优势护理质量控制体系前移后各级护理人员工作的责任心及主观能动性普遍提高。①责任护士：转变了以往护理质量与己无关的观念，提高了对护理质量管理的责任感和意识，学会主动地学习ICU护理相关专业知识，有针对性地对高风险患者进行评估，从而有效地预防了各类护理不良事件的发生。对工作中出现的问题及时逐层向上反馈，并能适时提出自己的见解，认真做好反馈意见的执行。②责任组长：改变了以往流水式的对日常工作的检查、监督及技术指导。将自己视为ICU护理质量控制的主要责任人，变被动工作为主动工作，积极学习了解本学科新进展，不断拓展自己的实践技能。注意发现工作中的新问题及潜在问题，对责任护士提出的问题及时解决，超出能力范围内的问题及时上报护士长，并协助护士长共同解决，对上级的反馈意见及时下传并监督落实。③护士长：改变了以往只例行负责全科学习培训和处理疑难复杂情况的工作。注重培养自己的创新性。对患者有可能发生的但还未发生的情况采取预防措施，变事后管理为事前预警。关注该学科前沿发展动态，进行重症护理的相关性研究，促进学术交流及拓展，带领全科提升学术水平。④上报机制的完善使得问题在发现后得到及时的处理并提出整改措施，大幅度降低了同类事件的发生，提高了病区的护理质量。

三级护理质量控制体系前移的建立是对护理质量控制体系的进一步补充和完善。前移后的质量控制将是全体护理人员共同的责任，改变了过去只是护士长负责的局面，各级护理人员都能够积极参与到护理质量控制管理中，提高了各级护理人员工作的主观能动性[14]。尤其对年轻护理人员，更能激发其积极主动工作，提高其专业护理水平。三级护理质量控制体系前移将护理质量管理模式变被动接受工作为主动查找工作中存在的问题，解决问题时更加贴合临床实际，在对护理工作进行监测的同时，更加强化了对于工作中细节的质量管理，对发现的问题能及时反馈并及时提出整改意见，从而不断完善操作规范及流程。如此往复良性循环，不断提高ICU护理工作的规范化水平，降低不良事件发生率，整体提高了护理管理工作质量。

总之，通过对ICU护理工作的人人参与、分层管理、实时监控、反馈整改和及时落实的良性循环机制[15]，可有效预防ICU各类并发症的发生。对已发生的问题做到及时解决，对未发生的问题能做到前瞻性干预，提升了临床护士的护理管理水平，而且有效减轻了护理人员的工作量，提高了临床护理的质量和效率[16-17]。

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(本文编辑：刘斯静)

[中图分类号]R473.5

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2015)12-1424-04

[作者简介]田金满(1970-)，女，河北肃宁人，河北医科大学第二医院副主任护师，医学学士，从事临床护理学研究。

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20130493)

[收稿日期]2015-05-13；[修回日期]2015-07-25