骨质疏松性脊柱压缩骨折经皮椎体后突成形术后抗骨质疏松药物的疗效观察

翟　莎，张金明，邢惠芳，程　娜，马晓红，王战建(.北京市门头沟区医院内分泌科，北京 0300；.北京市门头沟区医院骨科，北京 0300；3.河北医科大学第三医院内分泌科，河北 石家庄 05005)



·论著·

骨质疏松性脊柱压缩骨折经皮椎体后突成形术后抗骨质疏松药物的疗效观察

翟莎1，张金明2，邢惠芳1，程娜1，马晓红1，王战建3*(1.北京市门头沟区医院内分泌科，北京 102300；2.北京市门头沟区医院骨科，北京 102300；3.河北医科大学第三医院内分泌科，河北 石家庄 050051)

[摘要]目的观察骨质疏松性脊柱压缩骨折经皮椎体后突成形术后应用抗骨质疏松药物的临床效果。方法117例骨质疏松性脊柱压缩骨折行经皮椎体后突成形术后患者根据术后联合应用不同抗骨质疏松药物分为A、B、C、D 4组，对比术后3、6、9、12个月各组疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评分、骨密度、再发椎体骨折情况。结果A、B、C、D组VAS评分均呈逐渐下降趋势，但较A组来说，D组下降幅度最大，C组次之，B组再次之(P<0.01)。A、B、C、D组骨密度均呈逐渐上升趋势，但较A组来说，D组上升幅度最大，C组次之，B组再次之(P<0.01)。术后6个月时A组出现2例、B组出现1例椎体骨折，C、D组未发生；术后10个月C组出现1例椎体骨折，其他组未出现。结论骨质疏松性脊柱压缩骨折术后联合应用抗骨质疏松药物可显著降低腰背部疼痛及椎体再骨折，增加骨质强度，因此，临床上术后应严格指导患者规律合理应用抗骨质疏松药物。

[关键词]骨质疏松；骨质疏松性骨折；骨密度

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.12.008

社会的发展，人民生活水平的提高，人口老龄化比重越来越大，高龄常伴有骨质疏松症存在，因而常引发脊柱压缩性骨折。其治疗有2种方法；一是非手术治疗，患者卧床休息，但口服抗骨质疏松药效果差，易出现并发症；另一种是目前临床广泛应用的经皮微创椎体成形术，可缓解椎体压缩性骨折患者疼痛并稳定椎体，但却无法阻止骨质疏松的进展及再骨折的发生。因此，我们对因骨质疏松引起椎体骨折行经皮椎体后突形成术术后患者给予联合应用抗骨质疏松药物治疗，取得了良好临床效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年8月—2014年8月在北京市门头沟区医院骨科因骨质疏松性脊柱压缩骨折行经皮椎体后突成形术患者117例。纳入标准：①原发性骨质疏松引起椎体压缩骨折并已行经皮椎体后突成形术患者；②内分泌科门诊用药随访到的患者。排除标准：多发性骨髓瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进等疾病导致的继发性骨质疏松及未行椎体后突成形术者。将117例患者分成4组：A组为门诊复诊时未应用抗骨质疏松药物或没有规律应用(服药期间隔超过1个月)者33例，男性10例，女性23例，年龄60～86岁，平均(73±6)岁；B组为应用药物为钙剂和骨化醇者28例，男性9例，女性19例，年龄62～87岁，平均(71±8)岁；C组为应用药物钙剂、骨化醇和降钙素者28例，男性 12例，女性16例，年龄55～91岁，平均(74±7)岁；D组为应用药物钙剂、骨化醇、降钙素和阿仑膦酸钠者28例，男性10 例，女性18例，年龄63～96岁，平均(75±7)岁。4组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法与评价对比各组术后3、6、9、12个月VAS评分、骨密度、再发椎体骨折情况。疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)评分：评价患者的疼痛程度，即在白纸上画一条直线，长度为10 cm，两端分别标明有“0”和“10”字样；“0”端代表无痛，“10”端代表最剧烈的疼痛；让患者根据自己所感受到的疼痛程度，在直线上标出相应的位置，然后用刻度尺量出起点至记号点的距离长度(以cm表示)，即为评分值；评分值越高，表示疼痛的程度越重。骨密度:应用美国Lunar公司QDR4500型Hologic双能X线骨密度仪在患者术后3、6、9、12个月门诊随访时进行腰椎骨密度检查，得到骨密度值。再发椎体骨折情况：通过患者门诊随访时拍摄X线片及MRI检查，确定有无再发脊柱椎体压缩骨折。

1.3药物制剂碳酸钙 D3片( 钙尔奇 D，国药准字H10950029，惠氏制药有限公司)用量为每日1次，每次600 mg，阿法骨化醇(国药准字 H20010320，昆明贝克诺顿制药有限公司)用量为每日1次，每次0.5 μg；降钙素[密盖息(喷鼻剂)，瑞士诺华制药有限公司]，用量为每日1次，每次1喷(100 U);阿仑膦酸钠片(福善美，国药准字 J20130085，杭州默沙东制药有限公司)用量为每周1次，每次70 mg。

1.4 统计学方法应用SPSS 13.0软件分析数据，计量资料比较采用重复测量设计资料的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组VAS评分和骨密度比较A、B、C、D组VAS评分均呈逐渐下降趋势，但较A组来说，D组下降幅度最大，C组次之，B组再次之，4组VAS评分组间、时点间、组间和时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)；A、B、C、D组骨密度均呈逐渐上升趋势，但较A组来说，D组上升幅度最大，C组次之，B组再次之，4组骨密度组间、时点间、组间和时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表14组应用抗骨质疏松药物后VAS评分及骨密度比较

Table 1VAS score and bone mineral density after application of anti-osteoporosis drug in four groups

组别 例数VAS评分(分)3个月6个月9个月12个月A组 332.73±0.732.71±0.722.51±0.702.01±0.47B组 282.80±0.772.60±0.692.40±0.511.99±0.32C组 282.79±0.701.67±0.561.60±0.541.32±0.40D组 282.77±0.721.60±0.701.55±0.481.22±0.39组间 F=72.322 P=0.000时点间 F=66.434 P=0.000组间·时点间F=57.753 P=0.000组别 例数骨密度3个月6个月9个月12个月A组 33-3.40±0.92-3.37±1.01-3.36±0.89-3.31±081B组 28-3.31±0.86-3.28±0.82-2.76±0.69-2.69±0.63C组 28-2.98±0.74-2.88±0.71-2.38±0.60-1.88±0.56D组 28-2.23±0.62-2.11±0.59-1.68±0.54-1.17±0.32组间 F=89.436 P=0.000时点间 F=90.899 P=0.000组间·时点间F=67.965 P=0.000

2.2随访术后3个月时各组均未出现相邻椎体骨折；术后6个月时A组出现2例椎体骨折，B组出现1例椎体骨折，C、D组未发生椎体骨折；术后10个月时C组出现1例椎体和髋部同时骨折，其他组未出现椎体压缩骨折。

3讨论

骨质疏松症是各种原因引起的骨密度降低、骨微结构破坏，造成骨脆性增加致骨折危险性增加的一系列临床综合征。临床中因骨质疏松引起脊柱的压缩骨折非常多见，对其治疗包括非手术治疗、微创经皮椎体成形术或经皮椎体后突成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)。PKP治疗骨质疏松性脊柱压缩骨折起效快，效果肯定，已在临床上广泛应用，但其主要是针对椎体骨折引起的疼痛治疗效果好，而对引起椎体骨折的病因即骨质疏松没有得到根本改变，术后其余椎体仍然存在再发骨折的风险。术中注入骨水泥引起一系列生理生化改变，从而使骨折椎体硬度增加，导致相邻椎体再发骨折的危险性增大。研究报道椎体强化术后非手术椎体再骨折发生率为10%～30%，非手术椎体再骨折常发生于邻近椎体[1-2]。众所周知，引起椎体压缩骨折的根本病因在于骨质疏松，手术治疗只是治疗过程中的一部分，术后进行合理的功能锻炼，预防摔倒，而且采取有效药物治疗也是非常重要的。药物治疗的目的是抑制骨的快速丢失、改善骨质量、提高骨强度、减轻疼痛、减少骨折的再发率[3]。因此，我们对骨质疏松性脊柱压缩骨折PKP术后患者联合不同种类药物进行抗骨质疏松系统治疗，观察其治疗效果。

药物治疗骨质疏松症种类多，联合应用比较复杂，药物之间有相互影响。目前治疗骨质疏松症评价疗效主要是骨密度指标。根据中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会原发性骨质疏松症诊治指南，结合自己的临床实践，我们采取4种抗骨质疏松药物分别是钙剂、阿法骨化醇(活性的维生素D3)、降钙素和阿仑膦酸钠。其中钙剂是人体必需的元素，是骨的主要成分，适量的钙摄入可减缓骨丢失，改善骨矿化，有助于维持和提高骨密度，降低绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症骨折的风险。阿法骨化醇能够促进钙在肠道的吸收，促进骨的形成和矿化，而且有利于增强肌力，降低跌倒发生骨折的风险[4]。降钙素能通过抑制破骨细胞的生物活性减缓骨吸收，同时可促进骨对血钙的摄取，降低血钙浓度，使骨的生成增加；而且降钙素能抑制局部炎症中的前列腺素浓度，并作用于中枢β-内啡肽-阿片受体，调节中枢神经系统的疼痛感觉[5]；因此，降钙素对骨质疏松有明显的止痛及固钙作用；但是单独使用降钙素可引起低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进，通常与钙剂联合使用[6]。阿仑膦酸钠是骨吸收有效抑制剂，为氨基二膦酸盐，与骨内羟磷灰石有强亲和力，能进入骨基质羟磷灰石晶体中，当破骨细胞溶解晶体，药物被释放，能抑制破骨细胞活性，并通过成骨细胞间接起抑制骨吸收作用[7]；该药的特点是抑制骨吸收活性强，无骨矿化抑制作用。我们在指导患者适当合理饮食、日光浴、预防外伤、3个月内佩戴腰部支具保护下，联合应用不同抗骨质疏松药物治疗骨质疏松症，临床观察取得不同效果。按口服药物不同分别分成4组，对比观察不同组别药物治疗后骨密度和VAS评分情况。VAS评分虽然有所降低，但是下降幅度不大，下降幅度最大的是D组，同样骨密度改善最明显的也是D组，这是因为骨质疏松椎体压缩骨折早期疼痛缓解主要是PKP微创治疗的结果，但后期对骨质的改善需要综合抗骨质疏松药物的应用及患者的功能锻炼，而对骨质改善及疼痛评价方面发挥重要作用就是规范、合理用药。在骨质疏松治疗指南中明确规定基础抗骨质疏松药物为钙剂和维生素D3，钙剂补充能满足生理需要量，而维生素D3不仅能促进钙的吸收，而且有研究表明维生素D3与骨密度呈正相关[8]。因此，B组VAS评分及骨密度有所改善。基础抗骨质疏松药物联合应用降钙素可在补充血钙的同时增加骨对钙的摄取并使骨生成增加，更为有效的改善骨质，降低骨质疏松性疼痛。研究认为降钙素的抑制作用并不持久，易出现脱逸现象[9]，其短期应用效果较好，而长期效果则不确定[6]。临床研究显示，双磷酸盐类治疗骨质疏松3个月以后可明显提高全身各部位骨密度，治疗1年以上可显著降低椎体和髋部骨折发生的风险[10-11]。我们认为后期D组骨密度好于C组可能与阿仑膦酸钠抑制破骨细胞活性，通过成骨细胞间接起抑制骨吸收作用和固化骨骼有关，降钙素在长期治疗骨质疏松症干预骨质时疗效可能不明确，而阿仑膦酸钠对中长期骨质固化有效。在随诊中A组6个月时出现2例椎体骨折，其中1例是夜间上厕所不慎摔伤致胸7椎体骨折，另1例是咳嗽时出现胸12椎体轻度压缩骨折；而B组出现1例是上床时滑倒所致。C组10个月时出现1例因车祸导致左股骨粗隆间骨折及腰2椎体压缩骨折，D组未出现骨折，因病例数少未进行统计分析，不过从分组数据上看，未应用抗骨质疏松药物组术后骨折发生明显高于其他组。这可间接说明骨质疏松性椎体压缩骨折PKP术后应用抗骨质疏松药物有重要作用，尤其是联合应用抗骨质疏松药物，单纯应用基础抗骨质疏松药物是不够的，必须联合应用巩固其疗效。

总之，通过对117例PKP术后患者的观察分析，我们认为骨质疏松性脊柱压缩骨折PKP术后联合应用钙剂、阿法骨化醇、降钙素及阿仑膦酸钠药物，可明显改善腰背部疼痛，增强骨密度，减少骨折再发生率，而且药物有相互促进作用，在临床上骨质疏松性脊柱骨折PKP术后需正规合理应用抗骨质疏松药物。

本研究为回顾性研究，患者生活方式、术后功能锻炼不能完全统一，从而也对骨质疏松影响不同。不同体质对药物敏感性不一样也可能影响疗效。再者药物作用对患者影响不同，如应用福善美后有3例患者出现消化道症状，应用降钙素后有2例患者出现腹部疼痛，因此应对骨质疏松药物治疗方案有所调整；本研究样本量较少，故临床上仍需增大样本长期研究。

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(本文编辑：许卓文)

Effect of anti-osteoporosis drugs in osteoporotic vertebral compression fractures

ZHAI Sha1，ZHANG Jin-ming2，XING Hui-fang1，CHENG Na1，MA Xiao-hong1，WANG Zhan-jian3*

(1.Department of Endocrinology,Mentougou District Hospital of Beijing，Beijing 102300，China;2.Department of Orthopedics,Mentougou District Hospital of Beijing，Beijing 102300，China;3.Department of Endocrinology，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical effect of anti-osteoporosis drugs in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures(OVCF).Methods117 patients with OVCF were randomly selected to four groups according to different anti-osteoporosis drugs(A,B,C and D).After operation for 3,6,9,and 12 months,the patients in four groups were evaluated by Visual Analogue Scale(VAS),bone mineral density,bone fractures.ResultsThe scores of VAS in group A,B,C and D showed gradual decline trend.Compared with group A,the decline range of VAS scores in group D were the maximum,while those in group C were less than in group D and those in group B were less than in group C(P<0.01).The bone mineral density of group A,B,C and D showed gradual increase.Compared with group A,the increase range of VAS scores in group D were the maximum,while those in group C were less than in group D and those in the group B were less than in group C(P<0.01).In 6 months after operation,group A had 2 cases of vertebral fracture and group B had 1 case,but C,D group did not happen.After operation for 10 months,group C had 1 case of vertebral fracture,the other groups did not appear.ConclusionAnti-osteoporosis drugs significantly reduce low waist back pain,more vertebral fracture and enhance the bone strength in osteoporotic vertebral compression fractures，therefore,the clinical postoperative patients should reasonably apply anti-osteoporosis drug.

[Key words]osteoporosis;vertebral fracture;bone mineral density

[中图分类号]R681

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2015)12-1393-04

[作者简介]翟莎(1985-)，女，河北邯郸人，北京市门头沟区医院医师，医学硕士，从事内分泌与代谢疾病诊治研究。*通讯作者。E-mail:hbsywzj@126.com

[收稿日期]2015-09-09；[修回日期]2015-09-24