持续肾盂冲洗对孤立肾经皮肾镜取石术的影响及护理



持续肾盂冲洗对孤立肾经皮肾镜取石术的影响及护理

作者单位:430010 武汉，解放军161医院泌尿外科

李小捷，赵海贤，余丽娜，张丽鹏

[关键词]孤立肾；经皮肾镜；结石；护理

肾结石是泌尿外科的多发病，易造成患者泌尿系感染、肾功能衰竭甚至诱发癌症[1]，控制感染、改善患者临床症状并保护肾功能是临床治疗的重点。目前临床治疗肾结石的的方法包括体外冲击波、输尿管镜碎石、输尿管软镜碎石取石术及经皮肾镜取石术(PNL)等。PNL可在直视下一次性将结石击碎并取出，具有操作灵活、创伤小、术后恢复快等优点，是治疗较大及复杂鹿角形肾结石的重要方法[2]。孤立肾结石患者因无对侧肾脏的代偿，手术耐受性较差，术后并发症发生率明显高于双肾患者。术后梗阻是孤立肾结石患者术后肾功能受损的重要诱发因素，而栓塞物多源于肾盂内血块[3]。如何减少孤立肾患者PNL术后并发症，防止肾功能恶化是临床研究的重点。2007年1月~2013年12月，我科对孤立肾PNL术后患者给予持续肾盂冲洗，取得了满意的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1病例资料以我科2007年1月~2013年12月收治的56例行PNL治疗的孤立肾患者为研究对象，研究方法通过我院医学伦理委员会批准同意。排除术前肾功能明显异常及合并有输尿管结石患者，纳入研究方案的所有患者均履行知情告知义务并签署知情同意书。按患者入院顺序编号，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各28例。观察组男性20例，女性8例；年龄34~72(45.7±5.3)岁；结石大小2.3~5.9(3.1±0.4)cm；孤立肾原因：肾癌25例，肾结核1例，肾移植2例。对照组男性18例，女性10例；年龄32~73(43.3±5.0)岁；结石大小2.2~5.6(3.2±0.5)cm；孤立肾原因：肾癌24例，肾结核2例，肾移植2例。两组在性别、年龄、结石大小及孤立肾原因等方面未见明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法患者均在持续硬膜外麻醉下行PNL治疗。首先取截石位，制造人工肾积水；继而俯卧位，在超声引导下建立经皮肾通道，逐步扩张至16F。采用瑞士EMS公司第三代超声/弹道碎石清石系统(LithoClast)清除肾内结石，并冲洗肾盂及输尿管，术后留置14F肾造瘘管。观察组患者保留输尿管，造瘘管口接引流袋，从输尿管口给予持续肾盂冲洗治疗，冲洗速度为0.5~1.0 ml/min。若患者引流液颜色鲜红或引流液量短时增多时，考虑有肾内出血，可使用冷生理盐水冲洗，或冲洗液中加入止血药物。待患者下床活动且冲洗液颜色变淡后，停止冲洗(一般冲洗1~2 d)，1 d后拔除输尿管导管。对照组患者PNL术后常规拔除输尿管导管并留置双J管。

1.3护理

1.3.1术前护理术前对患者做好充分健康宣教，使之能全面了解PNL的安全性和微创性优点，及时解答患者及家属的疑问，消除其焦虑、紧张等不良情绪，增强患者接受治疗的信心。术前常规对患者行血常规、凝血功能、肝肾功及心电图检查，为手术治疗做好充分准备。

1.3.2术后护理肾皮质血供丰富，术后常易出现大出血，因此，PNL术后应密切观察患者的生命体征(根据患者具体情况每0.5~1 h观察探视1次)，询问患者有无异常不适。观察组患者注意控制冲洗速度，并观察冲洗液的颜色和量，一旦发现有大量鲜红色液体或冲洗引流液量明显增多，应及时报告医生，协助做好处理。记录患者尿量变化(患者尿量=输出管道引流液体量-冲洗液量)，若患者引流液体量小于冲洗量，考虑有管道堵塞，应及时处理，以免引发肾功能损伤。每天更换输液管/连通管及引流袋，注意无菌操作并密封，防止引发感染。

1.4观察指标比较两组的结石取净率，采用日本HITACHI 7020全自动生化分析仪，检测患者术后第5 d时 Scr及血红蛋白(Hb)含量，比较两组疼痛视觉模拟评分(VAS)、并发症发生情况、肉眼血尿持续时间及术后住院时间。

2结果

两组均顺利完成手术，结石取净率均为100%。观察组Scr、VAS评分、发热率、肉眼血尿持续时间及术后住院时间均显著优于对照组(P<0.05，表1)，两组Hb间未见明显差异(P>0.05)。

表1　两组相关指标比较(n=28)

注：与对照组比较，①P<0.05

3讨论

我国泌尿系结石发病率为1%~5%，大部分患者可保守治疗缓解症状，其中约25%患者需住院手术治疗[4]。孤立肾结石患者由于肾脏的继发性代偿，导致肾皮质血供更加丰富，取石操作出血风险更大。PNL是建立在经皮肾穿刺造瘘术基础上的一种手术方式，理论上绝大多数需手术取石治疗患者都可行PNL治疗。岐宏政等[5]对PNL与开放手术治疗肾结石的疗效进行Meta分析，结果显示，在结石清除率方面，PNL与开放手术无显著差别，而其并发症则明显低于开放手术。目前对于复杂孤立肾结石，PNL已成为一线治疗手段，并在临床中取得了满意的疗效[6]。

PNL术后造瘘管及输尿管堵塞是导致患者术后出现肾功能衰竭和电解质紊乱的重要原因[7]。本研究对观察组患者给予0.5~1.0 ml/min缓慢持续肾盂冲洗，以此来确保管道的通畅及血栓的及时引出，而且还可以根据引流液的颜色和量来判断是否有活动性出血，并通过在冲洗液中加入药物进行处理。结果显示，观察组术后Scr明显低于对照组，且在VAS评分、发热率、肉眼血尿持续时间及术后住院时间方面，观察组均显著优于对照组，可见术后持续肾盂冲洗对PNL术后患者具有显著疗效。

感染是PNL术后常见的并发症，发生率约10%~35%[7]，部分患者甚至会出现败血症。PNL术后感染及发热与患者年龄、结石类型、术前是否合并尿路感染、术后肾盂内压力是否升高等相关。研究显示[8]，术中灌洗液重吸收、肾盂淋巴及静脉逆流等都会引起患者术后感染，是PNL术后发热的主要原因。因此，术后肾盂冲洗液应确保无菌，操作过程中注意无菌操作，以免引发感染或使感染扩散。术后密切观察冲洗管道的通畅性及冲洗液速度，以免血栓堵塞导致肾内压力过高。总之，PNL术后持续肾盂冲洗对保护孤立肾患者的肾功能、减少术后并发症发生具有满意疗效，值得临床推广。

【参考文献】

[1]杨帝宽，吴保忠，胡志雄，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石及输尿管上段结石——附708例报告[J].中国激光医学杂志,2011,20(5):291-293.

[2]Aydogdu O,Karakose A,Celik O,et al.Recent management of urinary stone disease in a pediatric population[J].World J Clin Pediatr,2014,3(1):1-5.

[3]李雄,杨杰,魏武然，等.孤立肾结石经皮肾镜取石术的治疗效果[J].四川大学学报(医学版),2011,42(2):291-292.

[4]刘成倍，徐伟，廖春华.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石合并感染的临床研究[J].介入放射学杂志,2009,18(9):677-680.

[5]岐宏政,沈鹏飞,刘勇,等.经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的系统评价[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志电子版,2009,3(5):382-388.

[6]牛超,廖邦华,罗德毅,等.经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性和安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志,2013,13(7):868-874.

[7]曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国内镜杂志,2003,9(9):4-5.

[8]Chao D,Abdulla AN,Kim S,et al.A novel endoscopic treatment for renal arteriopelvic fistula post-percutaneous nephrolithotomy(PCNL)[J].Int Braz J Urol,2014,40(4):568-573.

·个案·

(收稿日期:2014-10-13)

文章编号1004-0188(2015)01-0087-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.036

中图分类号R 473.6

文献标识码A