质量追踪法在医院信息上报质量控制中的应用



·卫生管理·

质量追踪法在医院信息上报质量控制中的应用

作者单位:442000 湖北 十堰,湖北医药学院附属太和医院信息统计处

沈大燕,明星辰,方孝梅,邓琼

[关键词]医院；信息；上报；质量追踪；质量控制

随着《三级综合医院评审标准实施细则》(2011版)的出台和《卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知》[1],医院信息上报成为参与医院评审的重要基础条件,这不仅是对医院信息工作提出了更高要求,更是对医院医疗质量管理、财务管理、病案质量管理的全面检查与考核。由于疾病诊疗复杂、医护人员书写病案时间紧张、病案书写态度随意等原因,造成病案记录的规范性、及时性、准确性等存在很大问题,不但影响了病案在临床治疗等方面的利用,也严重影响了医院信息的顺利上报和卫生主管部门对医院的科学评价。为此引入质量追踪法探讨信息上报质量控制的思路,建立医院信息上报质量追踪控制体系,形成规范化、标准化的信息上报流程,确保信息上报质量。

1质量追踪的概念

“可追溯性”概念的提出起源于对产品质量和安全的要求,从信息系统的角度看,可追溯性包括质量追踪与质量溯源。从广义上看,追溯分为前向追溯和后向追溯。前向追溯即顺着供应链方向,跟踪每个关键点,找到某(批次)产品的准确位置,查找可能出现的质量隐患。通常用于确定问题产品在供应链中所处的位置,以便及时追回不合格品,尽可能减小损失。后向追溯即从客户端往后回溯,跟踪供应链的每个关键点,找出某(批次)问题产品的源头,从而诊断质量问题的根源[2]。质量追踪系统的运用是信息技术时代质量管理的又一个重要方法和工具,在管理时间上覆盖了全过程,在管理流程上覆盖了每个环节,从各个角度调动了产品生产要素的最优化,从而促使了产品质量的提高[3]。

2医院信息上报存在的问题

某三级甲等综合医院于2013年1月成功实现了与医院质量监测系统(HQMS)的对接,医院信息系统的病案信息每日自动上传至HQMS,HQMS次日自动生成前一日上报信息的错误情况,包括信息报错的字段名、报错原因、住院号等,统计人员每日跟踪和记录信息报错情况,通过分类汇总2013年1~6月系统报错信息,并对信息上报涉及的病案信息填写、录入和审核、信息上报错误查询、病案质控等环节,进行关键环节信息质量追踪排查,总结发现该院信息上报存在的主要问题有：(1)信息上报不及时,出院患者信息 3 d内上报率<70%；(2)信息报错后修改不及时,2013年上半年同一报错信息2 d内再上报率达8.32%；(3)2013年上半年对接系统上报信息51 082条,其中报错197条,报错率为0.39%;主要报错原因为手术操作编码、主要诊断编码、入院后确诊日期、其他诊断编码,占报错信息的68.53%(图1)；(4)信息报错的科室分布广,占住院科室的60.71%,其中信息报错最多的科室有普通外科(报错28条)、骨科(报错22条)、康复科(报错17条)等；(5)缺陷病历较多,且临床医生收到病历缺陷通知单后完善不及时；(6)病案质量检查和考核工作未落实到位,每月仅考核最典型的几个科室,未形成系统的、全面的质量考核体系。

图1　2013年1~6月系统报错信息汇总柏拉图

3构建医院信息上报质量追踪控制体系

3.1质量追踪

3.1.1及时性追踪针对信息上报不及时问题,该院病案部门与软件公司联合开发了病案示踪管理系统,于2013年6月正式启用,应用条码技术,实时跟踪病历踪迹。例如病历一旦回收至病案室,病案人员即刻逐本扫描,此后系统显示病历状态为回收。一旦科室借阅病历,病历扫描后系统显示病历状态为借阅。该系统的启用既能清楚地追踪病历去向,更大大降低了病案人员的劳动强度。该院应用示踪系统建立病历拖欠分时段挂网通报的催促机制,每月10日、20日、30日分别从示踪系统汇总7 d以上未回收的病历号,并挂网公示。

3.1.2责任人追踪针对信息上报同类错误频发、信息错误修改不及时的情况,该院于2013年6月实施信息反馈流程再造。信息查错人员以病案所属科室为追踪标识,以负责该科室病案信息审核的病案人员为追踪点反馈报错信息；病案审核人员以病案号为追踪标识,以责任医师为追踪点反馈报错信息。以此建立错误信息的逐一环节追踪反馈流程,层层追踪责任人,对不积极改正的责任人按质控办法扣分到科室。

3.1.3问题根源追踪针对部分科室病案质量不高、不注重病案书写、系统信息提取不准确的情况,细化病案质量检查过程,提高病案检查结果的利用。对全院每个科室每月随机抽查5份病历进行首页质量检查,详细追查每份病历首页存在的错误、错误原因、相关负责医生等,根据病案首页质量评分标准给每份病历打分,根据打分分值对科室进行质控考核。病案人员每月撰写质量检查报告,分析当月各科首页质量检查中发现的具体问题并提出改进建议,并将扣分汇总表及检查报告及时挂网公示。

3.2质量控制

3.2.1修订和完善病案质量考核办法结合在质量追踪排查中发现的问题,该院及时补充修订医院病案管理相关制度[4],于2013年5月修订了《医院病案回收及病案首页质量管理办法(试行)》。针对信息上报不及时问题,要求住院病历须在患者出院后3 d内由病案室人员收回、整理、保管,2 d内回归病案室≥95%,逾期按每份10元/d扣款到个人,逾期10 d以上者,按乙级病案标准处罚。针对病案手术操作编码、主要诊断编码、入院后确诊日期等错误频出问题,加大病案首页疾病信息和手术及操作信息的考核分值；同时针对错误更正不及时问题,每月汇总更正不及时的信息条数,考核到具体的病案审核人员和责任医生。

3.2.2建立病案信息质量三级质控网(1)科内质控：发挥临床科内质控小组的作用,要求质控小组定期检查与评价病历质量,列为医师考核内容,形成一级病案质控,负有现场监管考核、规范指导的责任。(2)医务部门病历质控：由医务处组织资深专家定期对病历质量进行督导检查,作为科室考核内容；年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%,形成二级质控：(3)病案部门病历质控。由病案人员和统计上报人员组成三级质控组织,每月对病案首页质量进行质量抽查和质控,完成各科扣分汇总表及质量检查报告。

3.3工作流程再造该院病案部门于2013年6月开展工作流程再造,以形成自上而下层层管理,自下而上层层保障的信息质量控制网络[5]。(1)临床医生：职责为准确书写病历、及时修改病历缺陷、认真参加业务培训；(2)临床科内质控小组：定期开展本科室病案质量检查与考核；(3)病案(管理)人员：一是及时回收出院病案,并进行疾病和手术(操作)编码、主要诊断、患者基本信息等重要项目的审核,同时追踪报错信息的填写医生,履行告知职责；二是持续维护国际疾病分类ICD-10和ICD-9临床版字典库；三是制定病案质控方案,每月开展病案质控检查,并将汇总信息上报统计人员；(4)统计上报人员：日常信息采集、逻辑性审核,平台信息上报与报错信息反馈；同时审核、上报质控考核信息到相关质控管理部门,并反馈考核信息给临床科室。

4实施效果

通过以上管理办法的实施,该院病案回收质量和信息上报质量都得到了明显提升。2013年下半年出院患者信息 3 d内上报率提高到92.15%；同一报错信息2 d内再上报率下降至2.61%。下半年信息对接系统共上报病案信息55 187条,其中报错135条,报错率为0.245%,与上半年相比降低了0.14个百分点,报错率显著降低(P<0.05)。其中主要报错原因为病理诊断编码、入院后确诊日期、婴儿信息丢失、手术操作编码,占报错信息的65.93%(图2),与上半年相比,报错的主要原因得到了极大改善。从信息报错的科室分布看,占全院住院科室的35.71%；其中报错信息最多的科室为肿瘤科和普通外科,信息报错的科室减少了,部分科室的信息准确性得到了很大提高。质量追踪体系是一个动态改进质量的平台,随着改进时间的推移,该系统的追踪信息类别也会越来越多,价值也越来越大,能够持续改进信息上报质量。

图2　2013年6~12月系统报错信息汇总柏拉图

【参考文献】

[1]《卫生部医管司关于开展医院质量监测评价工作的通知》(卫医管评价便函[2012]105号)[EB/OL].2012年6月.

[2]刘晓冰,李雯,郭毅,等.基于质量追踪溯源理论的机车产品安全质量管理系统研究[J].工业工程与管理,2013,18(1)：6-12.

[3]周莉,陆骥.质量追踪体系设计[J].科技经济市场,2013,10：65-67.

[4]任玲.质量追踪法在临床护理安全用药管理中的运用[J].临床合理用药,2012,5(12)：158-159.

[5]李宪.质量追踪体系在统计信息质量评价中的应用[J].中国医院,2012,16(5):37-38.

(收稿日期:2014-05-05)

文章编号1004-0188(2015)02-0200-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.037

中图分类号R 197.323

文献标识码A

通讯作者:明星辰,电话：0719-8801538

基金项目:十堰市太和医院软课题项目(2014rkt54)