颈动脉内膜剥脱术与支架置入术的临床分析

杨强 郭放

颈动脉内膜剥脱术与支架置入术的临床分析

杨强 郭放

目的对颈动脉内膜剥脱术与支架置入术的疗效及安全性进行分析。方法86例颈动脉狭窄患者, 根据治疗方法不同分为对照组和观察组, 其中对照组42例给予颈动脉内膜剥脱术治疗, 观察组44例给予颈动脉支架植入术治疗, 对比两组治疗效果及并发症发生率。结果两组围术期并发症发生率、术后3个月心肌梗死、脑卒中及死亡等主要终点事件发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；经1年随访, 两组术后1年再狭窄及致残或致死性卒中发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论在颈动脉狭窄治疗中颈动脉内膜剥脱术与支架置入术具有相当的临床疗效, 且安全性均较高。

颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术；支架置入术

颈动脉内膜剥脱术与支架置入术是目前临床应用最为广泛的中重度颈动脉狭窄患者的血管治疗措施[1,2］, 为对这两种方法的临床疗效及应用安全性进行分析, 作者选取86例分别采用这两种方法治疗的颈动脉狭窄患者, 对其手术并发症及随访情况展开分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京宣武医院及郑州颐和医院2012年7月～2013年9月收治的颈动脉狭窄患者86例, 根据治疗方法不同分为两组, 对照组42例, 男26例, 女16例, 年龄52～75岁, 平均年龄(68.6±3.5)岁；其中左侧19例, 右侧23例；颈动脉狭窄程度68％～96％, 平均(75.0±3.6)％；观察组44例,男27例, 女17例, 年龄51～73岁, 平均年龄(67.4±3.7)岁；其中左侧20例, 右侧24例；颈动脉狭窄程度65％～93％, 平均(72.0±3.8)％；两组患者均有短暂性脑缺血发作及缺血性脑梗死临床症状, 且两组患者年龄、性别、病情等差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前均经头颅CT及MRI(DWI序列)检查排除颅内出血及新鲜梗死, 且术前完善凝血功能、血生化、血常规、心肺功能等检查与心电图、胸片等辅助检查, 行全脑血管造影与颈部血管彩超检查, 在术前3 d给予100 mg/d阿司匹林口服治疗。对照组行颈动脉内膜剥脱术：行气管插管全身麻醉, 在胸锁乳突肌的前缘做一直切口, 手术全程持续利用经颅多普勒监测对侧支循环的代偿情况予以判断；患者经颅内动脉阻断之后, 大脑内动脉血流速度有60％以上下降, 用转流管。在阻断颈内动脉前5 min给予患者4000 U肝素静脉注射以避免血栓形成, 临时阻断颈外动脉分支、颈内动脉及颈总动脉后将颈动脉前壁切口, 促使斑块显露, 顺颈内动脉内膜利用显微剥离子将斑块整块剥除, 之后对内膜创面残片予以仔细清除, 如果在颈内动脉远端有内膜剥离,利用5-0丝线进行缝合固定。对于颈内动脉远端极为细小的患者应给予颈动脉补片扩大修补。所有患者术后终身需服用100 mg/d阿司匹林肠溶片。观察组患者行颈动脉支架置入术：术前3 d给予患者75 mg/d氯吡格雷及100 mg/d阿司匹林口服行抗血小板治疗。在局部麻醉后在患者颈部颈内动脉比较直且未发生病变的地方放置远端保护装置, 且应与颈动脉岩段接近, 保护装置近端应保持和颈动脉病变远端相距3～4 cm以上。在手术中常需对患者病变处行预扩张, 从而便于放置支架, 预扩张采用冠状动脉球囊(直径为4.0～5.0 mm)进行。按照造影结果选取直径比治疗血管最大处多出1～2 mm的支架, 确保支架可将病变区域完全覆盖。对于残余狭窄不足20％的患者可采用球囊支架内后扩张, 所用支架为自膨式镍钛合金支架。在手术过程中给予患者持续肝素化, 完成手术后给予300 mg/d阿司匹林与75 mg/d氯吡格雷,3个月后终身服用100 mg/d阿司匹林肠溶片。

1.3 观察指标 在术后3个月对两组患者主要终点事件发生情况进行观察, 主要终点事件包括脑卒中、心肌梗死、死亡等[3］, 统计两组患者围术期并发症发生情况, 在1年随访时记录两组患者再狭窄率及致残或致死性卒中发生情况。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS17.0分析研究数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(％)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期并发症发生情况 对照组围术期并发症发生率为16.7％, 观察组围术期并发症发生率为18.2％, 两组围术期并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后3个月主要终点事件发生情况 两组患者术后3个月心肌梗死、脑卒中及死亡等主要终点事件发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组并发症发生情况分析 [n, n(％)］

表2 两组患者术后3个月主要终点事件发生情况分析[n(％)］

2.3 两组患者随访1年期间再狭窄率及致残或致死性卒中发生情况 在1年随访期间对照组再狭窄3例(7.1％), 致残或致死性卒中2例(4.8％)；观察组再狭窄2例(4.5％), 致残或致死性卒中2例(4.5％)；两组术后1年再狭窄及致残或致死性卒中发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

现阶段脑卒中已成为成年人残疾的首要致病因素, 同时其致死率在所有疾病中占据第三位(仅低于心血管疾病与肿瘤), 颈动脉狭窄是造成缺血性脑卒中的最主要原因。现阶段颈动脉狭窄主要有颈动脉支架术、颈动脉内膜剥脱术及内科药物治疗等三种治疗方案, 其中内膜剥脱术素有颈动脉狭窄外科治疗“金标准”之称, 然而患者在围术期常有局部血肿、感染及神经损伤等并发症, 故而该术式并不完美。近年来有研究人员提出, 颈动脉支架置入术在颈动脉狭窄治疗中安全性更高, 可取代内膜剥脱术成为颈动脉狭窄外科治疗的常用术式[4］。

为对颈动脉内膜剥脱术与支架置入术的临床疗效及安全性进行分析, 作者选取44例行颈动脉内膜剥脱术治疗的颈动脉狭窄患者与42例行颈动脉支架置入术治疗的颈动脉狭窄患者, 对其围术期并发症及3个月主要终点事件发生情况进行分析, 同时展开1年随访观察患者治疗效果。经分析, 两组患者围术期并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),这和国内已有研究[5］结果一致。由于这两种术式的治疗路径有所不同, 故而其局部并发症的种类并不相同。本次研究结果显示, 颈动脉内膜剥脱术围术期并发症中神经损伤所占比例比较高, 这是因为该术式常会给患者造成较大创伤, 术中组织分离较多, 很容易造成神经损伤, 而支架植入术并未出现神经损伤并发症, 说明支架置入术具有不会造成神经损伤的优势。颈动脉支架置入术围术期并发症最常见的是高灌注综合征, 高灌注综合征多发生于血管重建手术之后的短时间中, 患者主要有恶心、呕吐、头胀及头痛等并发症, 部分患者可出现意识障碍, 严重者可出现同侧颅内出血。高灌注综合征发生机制为：颈动脉狭窄造成颅内低灌注区域中小动脉长时间保持代偿性扩张这一状态, 患者血管的自动调节能力降低, 在重建血运后血管床并不能与已增高灌注压相适应,局部脑血液灌注明显比代谢需求更高, 故而更容易出现脑组织肿胀, 甚至部分患者可发生出血。因此, 在为颈动脉狭窄患者展开支架置入术治疗时应对患者血压予以严格控制, 对高灌注所致再灌注损伤予以有效预防。

本次研究通过对两组患者术后3个月主要终点事件发生情况进行分析, 发现术后3个月心肌梗死、脑卒中及死亡等主要终点事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；经1年随访, 两组术后1年再狭窄及致残或致死性卒发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。从这一结果可以看出, 在颈动脉狭窄治疗中支架置入术的治疗效果并不亚于颈动脉内膜剥脱术, 两种术式在对颈动脉血供予以改善、对卒中加以预防中均有显著的效果。因为支架置入术操作更为简单且为微创手术, 故而近年来其在临床中的应用更为广泛, 甚至已逐渐取代颈动脉内膜剥脱术。另外, 支架置入术的适应证更为广泛, 对于无法耐受内膜剥脱术的患者或高龄患者而言, 支架置入术的应用具有更为明显的优势。

[1]刁永鹏, 刘昌伟, 宋小军, 等.两种颈动脉内膜剥脱术式治疗颈动脉狭窄的临床分析.中国医学科学院学报,2014,36(2):131-134.

[2]卫志庆, 杨其鹏, 黄佃, 等.颈动脉内膜剥脱术及颈动脉支架置入术治疗颅外颈动脉硬化狭窄术后早期并发症比较.中国修复重建外科杂志,2011,25(3):337-340.

[3]乔彤, 刘长建, 黄佃, 等.动脉内膜剥脱术治疗颈动脉狭窄179例临床分析.中国实用外科杂志,2012,32(8):659-661.

[4]陈莉, 秦超, 莫雪安, 等.颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架术的疗效及安全性的比较.中风与神经疾病杂志,2014,31(1):29-31.

[5]包文, 段永亮, 管圣, 等.血管补片成形对颈动脉内膜剥脱术后再狭窄的预防作用.中华普通外科杂志,2014,29(1):67-68.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.02.020

2014-10-29］

450047 河南省郑州人民医院颐和医院神经外科