超声联合宫腔镜检查在陈旧性宫腔假道诊断中的应用

付凤仙 贾禅维

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006 )



短篇论著·

超声联合宫腔镜检查在陈旧性宫腔假道诊断中的应用

付凤仙 贾禅维*

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006 )

目的 探讨超声联合宫腔镜检查在陈旧性宫腔假道诊断中的应用价值。 方法 2012年5月～2013年5月，我中心采用超声联合宫腔镜检查3437例，发现陈旧性宫腔假道4例。宫腔检查镜在超声引导下沿宫腔方向置入，超声探头在耻骨联合上方做横切与纵切，以宫内的膨宫液作为参照，进行全方位的观察。 结果 子宫前倾2例，子宫后倾2例；宫颈内口狭窄1例，宫颈内口粘连1例，无宫颈内口狭窄及粘连2例。2例陈旧性宫腔假道位于前壁，2例位于后壁，其中距离浆膜面最薄处约3 mm，宫腔假道深度3～4 cm。 结论 超声联合宫腔镜检查能够明确宫腔内膜线的部位，提高宫腔内病变诊断和治疗的准确性。

宫腔镜； 超声； 宫腔假道

宫腔假道又称不全子宫穿孔，严重可导致子宫出血、子宫穿孔及内脏损伤等，多发生于有宫腔手术操作及宫腔镜检查或手术的患者。宫腔镜已广泛用于诊断和治疗宫腔内病变及异常子宫出血，但宫腔镜检查发现陈旧性宫腔假道报道不多。2012年5月～2013年5月我中心门诊超声联合宫腔镜检查共3437例，术中发现4例陈旧性宫腔假道形成，报道如下，旨在为临床医师在临床工作中避免和减少宫腔假道的形成提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，年龄27～54岁，平均38.8岁。孕产次：G0～2P0～1。病例1：绝经期患者，未生育，外院宫腔镜检查提示镜体难以进入宫腔；病例2：原发不孕症患者，外院宫腔镜检查提示重度宫腔粘连；病例3：原发不孕症患者，3次IVF-ET失败；病例4：已生育，外院困难取环术后闭经7个月伴下腹不适。4例妇科检查均未见异常，均在超声监护宫腔镜检查中发现陈旧性宫腔假道形成，均未对宫腔假道进一步治疗。病例1绝经期合并原发性高血压和糖尿病，病例2有腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术史，另2例无合并症及手术史。4例一般资料见表1。

表1 4例一般资料及超声联合宫腔镜检查情况

1.2 方法

有研究指出，植物叶片的N、P含量在不同时期往往展现出较大的差异[31]。胡耀升等[32]对长白山森林植物功能性状的研究表明，LNC与LPC呈极显著正相关，而赵光伟[33]则发现烤烟叶片总氮含量随叶龄的增大逐渐降低，本研究结果与之一致。长柄双花木的LNC和LPC在植株的不同发育阶段表现出显著的差异，LNC和LPC均随着植株的发育而下降。这可能是由于在幼苗时期叶片代谢频繁，需要较多的蛋白质和核酸来满足叶片生长的需求，提升了N、P浓度；而到了幼树和成树时期，植物获取的大部分养分被输送到其他器官用于开花等，相应地植物叶片中的N、P含量有所下降[32]。

1.2.1 术前准备 对患者进行全面的术前评估和准备，排除宫腔镜检查禁忌证，膀胱适度充盈。

3.1 宫腔假道形成的原因分析

病例1术后3个月超声提示内膜呈线状，无不适；病例2未进一步诊治(图1)；病例3术后2个月在我院生殖医学科第4次行 IVF-ET时避开假道，成功妊娠(图2)；病例4术后20多天月经恢复正常(图3)。

子宫前倾2例，子宫后倾2例；宫颈内口狭窄1例，宫颈内口粘连1例，2例无宫颈内口狭窄及粘连。陈旧性宫腔假道位于前壁2例，其中距离浆膜面最薄处约3 mm，位于后壁2例，宫腔假道深度均为3～4 cm。

3.3 宫腔假道的诊断和治疗

2 结果

1.2.3 手术方法 膀胱截石位。超声检查了解膀胱适度充盈后常规消毒铺巾，设置膨宫压力为80～100 mm Hg，灌流液为0.9%氯化钠，流速260 ml/min。在超声监护下，宫腔检查镜镜体在膨宫液的冲注引导直视下从子宫颈外口插入，全面观察宫颈管，继续将镜体插入宫腔，观察宫腔情况，检查完毕，在退出镜体时详细观察宫颈内口水平情况，从假道开口镜体进入，超声监护测量假道深度。4例均在超声监护下行宫腔镜检查，术中发现宫腔假道，其中病例1绝经期患者在全麻下行宫腔镜检查和子宫内膜息肉切除，病例2、3和4在局麻下行宫腔镜检查。3例(病例1、2、4)宫腔镜镜体直接进入假道，在超声监护下后退镜体沿内膜线方向进入宫腔；1例(病例3)宫腔镜检查宫腔正常，后退镜体过程中发现宫颈内口下方咖啡色黏液自一约1 cm的腔道开口流出，超声监护下镜体进入发现一假道。病例1绝经期未生育，宫颈内口狭窄，探针难以探入宫腔，在超声监护下，1号扩宫棒沿子宫内膜线方向扩张宫颈管至6号，宫腔检查镜在超声监护下进入宫腔；病例4宫颈内口粘连，分离粘连后镜体进入宫腔，另2例(病例2和3)镜体进入宫腔顺利。

1.2.2 手术器械 Olympus 公司4.5、5.5、6.5 mm F27被动式可旋转连续灌流宫腔检查镜。超声诊断仪T2600实时线阵超声仪及RT3000扇扫超声仪(中国通用电气医疗系统有限公司，探头频率7.5 Hz)。

图1 A.宫腔形态异常，宫腔底部向腔内突出一中隔样组织将宫腔分为左右两部分，隔长约2 cm，隔短宽；B.宫颈内口水平下方见一腔道，超声监护显示腔道位于子宫后壁，测量深度约3 cm, 四壁为陈旧纤维瘢痕组织 图2A.宫腔形态大致正常，子宫内膜中等厚度，宫腔内未见占位性病变，左侧壁稍内聚；B.宫颈内口下方见一腔道，超声监护显示腔道位于子宫后壁，测量深度约4 cm，四壁为陈旧纤维瘢痕组织 图3 A.宫腔形态大致正常，子宫内膜中等厚度，宫腔内未见占位性病变，右前壁可见一腔道开口；B.宫颈内口上方偏右前壁可见一腔道，腔道位于右前壁，测量深度约3 cm，四壁为陈旧纤维瘢痕组织

3 讨论

开封八斗现代农业有限公司成立于2011年，是开封市农业产业化龙头企业，基地位于黄河大堤与市区之间，主要种植露地蔬菜，销往香港。该公司蔬菜种植以温室大棚为主，基地总面积1695亩。2016年获得无公害农产品认证后，该公司无公害蔬菜价格较市场普通蔬菜普遍高出70%～80%，每公斤无公害蔬菜的平均销售价格高5元左右。目前，该公司无公害蔬菜生产基地总种植面积1395亩，年产无公害农产品6000吨，比普通蔬菜的销售收入增加3000万元。借助无公害农产品的品牌优势，采取“公司+农户”模式，聘用当地贫困户200余人，带动农民创收致富，用工农户平均每户增加工资年收入3万元。

3.2 如何避免宫腔假道的形成

Propst等[1]报道宫腔镜手术并发症发生率为2.7%～3.8%。Jansen等[2]报道宫腔镜诊断和手术的并发症发生率分别为0.13%和0.96%。宫腔假道是宫腔镜检查或手术和宫腔手术操作的并发症之一。Hefler 等[3]回顾分析了5359例非产科的宫颈扩张术和诊刮术，其中2542例为绝经前患者，2817例为绝经后患者，42例发生假道，发生率为0.8%，子宫后倾、绝经期和未生育是术中并发症发生的危险因素。Vilos等[4]分析了54家医院800例患者行子宫内膜电切术，并发症发生率3.9%(31/800)，其中宫颈扩张过程中宫腔假道的发生率0.075%(6/800)。Shwayder等[5]认为宫腔假道发生在扩张宫颈过程中，宫颈管狭窄、严重的子宫前倾或后倾和宫腔下段子宫肌瘤等在扩张宫颈过程中，增加子宫穿孔的风险，导致宫腔假道的形成。本组4例出现宫腔假道，考虑原因为：4例子宫位置均为前倾或后倾，病例1未生育，绝经后宫颈内口狭窄，镜体或扩宫器误入宫腔以外的组织；病例2和3均未生育，病例4有闭经史，但此3例均较年轻，宫颈组织弹性好，可能与子宫前倾或后倾及术者的宫腔操作经验有关，未能掌握子宫的方位，盲目沿子宫位置相反的方向误入宫腔以外的组织形成假道。赵卫红等[6]认为宫腔假道形成的原因主要是医源性因素，当扩张子宫颈管遇到阻力时，常因用力过猛，扩宫器进入子宫腔以外的组织内，久而久之，假道内壁部分上皮化，久治不愈，形成假道。

Shwayder等[5]认为宫腔镜检查术前应妇科检查明确子宫位置，在直视下先插入宫腔镜镜体3～5 mm，沿着宫体方向扩张宫颈，用25°或30°宫腔检查镜时，宫颈的通道和宫颈内口位置在6点，使用0°硬镜或纤维宫腔镜时，宫颈内口在图像的中心，确定宫颈通道的位置均能减少宫腔假道或子宫穿孔的发生。Shwayder等[5]认为在很少的情况下腹部超声监护能够帮助引导镜体或探针进入宫腔。本组2例外院宫腔镜检查失败，其中病例1绝经期患者外院宫腔镜检查提示镜体难以进入宫腔，病例2不全中隔子宫患者外院宫腔镜检查提示重度宫腔粘连，术中均无超声监护，转入我院后均在超声监护下完成宫腔镜检查，并发现陈旧性宫腔假道。我们认为在临床工作中如果考虑为困难宫腔操作可能，建议术前对宫颈预处理，术中联合超声监护，利用膀胱内充盈的液性暗区显示出宫腔内膜线的位置，沿着内膜线的位置进入宫腔，避免宫腔假道形成，甚至子宫穿孔的发生。

变电站改造期间，临时供电模式的建设需要根据具体的工程进行，因此，临时模式具有多变形和灵活性，施工单位可以根据每次临时供电模式建设的效果积累经验，在不同的工程中，不断探索、不断改进，弥补不足，发掘更好的临时供电模式系统[4，5]。

因为存在k不等于整数的情况，所以随机抽样时先对k取整.根据首次入侵发起时间点t1(0≤t1

如何诊断宫腔假道报道较少。赵卫红等[6]报道宫、腹腔镜联合探查发现1例宫腔假道，宫腔镜镜体进入假道，腹腔镜下发现假道的浆肌层局部薄弱处透光试验阳性。Kumar等[7]报道1例不孕症宫腔镜检查术中假道形成，其特征性表现：可见环状的子宫平滑肌纤维，未见任何子宫内膜腺体开口；后退镜体后仔细观察见宫颈内口水平上下可见2个开口，从上方的开口进入假道，从下方的开口进入正常宫腔。本组4例均在超声监护下发现假道位于子宫肌层，3例(病例1、2、4)宫腔镜镜体直接进入假道，在超声监护下后退镜体沿内膜线方向进入宫腔；1例(病例3)宫腔镜检查宫腔正常，后退镜体过程中发现宫颈内口下方咖啡色黏液自一约1 cm的腔道开口流出，超声监护下镜体进入发现一假道。因此，我们认为宫腔镜检查或超声联合宫腔镜检查是诊断宫腔假道的简单方法，如果患者同时行宫腹腔镜联合探查可进一步明确假道的位置。

关于宫腔假道的治疗国内外均少见相关报道，赵卫红等[6]报道1例宫腔假道行开腹宫腔假道修补术，术后成功妊娠生产1例。本组4例均未对宫腔假道进一步治疗，病例1为绝经期患者，超声监护下宫腔镜检查及子宫内膜息肉切除，病例2未进一步诊治，病例3在我院生殖医学科第4次行IVF-ET，术中避开宫腔假道，超声监护下胚胎移植入宫腔，术后成功妊娠，病例4术后月经恢复正常。Boukhanni等[8]报道1例IVF-ET后发生位于子宫肌层内罕见的双胎异位妊娠，其中一胎孕9周自然流产，另一胎孕14周出现子宫破裂症状，如盆腔痛、出血和休克，分析其原因为在胚胎移植过程中通过宫颈的操作导致宫腔假道的产生。我们认为宫腔假道一般无须进一步治疗，如果治疗需要根据患者是否有生育要求进行选择，如果妊娠位于宫腔假道内有发生子宫破裂的风险，严重危及生命。

3.4 超声监护宫腔镜检查在避免宫腔镜并发症的临床意义

化合物 3A08：质谱 ESI／MS（negative mode），m／z 222，［M－H］－。 1H NMR（500 MHz，CDCl3，TMS），δ为7.20～7.23（m，2H），6.98（t，J＝8.5 Hz，2H），6.03（br.s，1H，NH），4.37（d，J＝6.0 Hz，2H），2.18（t，J＝7.5 Hz，2H），1.60 ～1.65 （m，2H），1.27 ～1.29 （m，4H），0.87 （t，J＝7.5 Hz，3H）。

宫腔镜检查可在超声引导下沿宫腔方向置入镜体，超声探头在耻骨联合上方做横切与纵切，以宫内的膨宫液为参照，进行全方位的观察。超声监护的优越性有助于手术的定位、导向，防止漏切及子宫穿孔的发生[9]。由于有超声引导，3例(病例1、2和4)避免了宫腔检查镜盲目反复在假道部位操作，在超声监护引导下找到宫腔，也避免了子宫穿孔的发生，另1例(病例3)3次IVF-ET失败，考虑失败原因可能为胚胎移植到假道内，宫腔镜检查术后第4次IVF-ET时避开假道成功妊娠。Keith Isaacson[9]认为，常规使用日式海藻杆改善宫颈扩张效果，并在实时超声监护下进行宫腔镜手术操作，几乎可以消除子宫穿孔。因此，我们认为在临床工作中，对于宫腔内疾患超声引导下手术或宫腔镜检查及治疗是十分必要的，可以避免宫腔假道，甚至子宫穿孔的发生。

1 Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complication of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gynecol,2000,96(4):517-520.

2 Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, et al. Complication of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol,2000,96(2):266-270.

3 Hefler L，Lemach A，Seebacher V,et al. The Intraoperative complication rate of nonobstertric dilantion and curettage. Obstet Gynecol,2009,113(6):1268-1271.

4 Vilos GA, Vilos EC, King JH. Experience with 800 hysteroscopic endometrial ablations. J Am Assoc Gynecol Laparosc,1996,4(1): 33-38.

5 Shwayder JM,Brown Ⅲ WW. Hysteroscopic complications: prevention, recognition, and treatment. Postgrad Obstet Gynecol,2006, 26(10):1-8.

6 赵卫红，李文君.宫腔假道修补术后成功妊娠生产一例.中华临床医师杂志,2012, 6(14):4163-4164.

7 Kumar A, Kumar A. A false passage created during hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol, 2007,14(2):143.

8 Boukhanni L, Ait Benkaddour Y, Bassir A, et al. A rare localization of ectopic pregnancy: intramyometrial pregnancy in twin pregnancy following IVF. Case Rep Obstet Gynecol, 2014, 2014:893935.

9 Keith Isaacson，原著. 夏恩兰，主译. 妇科内镜手术并发症. 第1版.北京：人民卫生出版社，2008. 180-181.

(修回日期：2014-10-27)

(责任编辑：李贺琼)

Ultrasonography Combined with Hysteroscopy for the Diagnosis of Chronic Uterine False Passage

FuFengxian,JiaChanwei.
CenterofMinimallyInvasiveGynecology,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

JiaChanwei,E-mail:jiachanwei@163.com

Objective To explore the application of ultrasonography combined with hysteroscopy for the diagnosis of dated uterine false passage. Methods From May 2012 to May 2013, a total of 3437 cases were examined in the center by ultrasonic monitoring combined with hysteroscopic examinations. Dated uterine false passage was found in 4 cases. Under the guidance of ultrasonography, the hysteroscope was introduced into the uterine cavity. The ultrasonic probe was put at the site above the pubic symphysis for comprehensive examinations, with uterine distention fluid as reference. Results There were 2 cases of uterine anteversion and 2 cases of retroversion. There were 1 case of intracervical mouth stenosis, 1 case of intracervical mouth adhesion, and no intracervical mouth stricture or adhesion in 2 cases. The uterine false passage was located in the anterior wall in 2 cases and located in the back wall in 2 cases. The distance to serosal surface was about 3 mm at the thinnest place. The uterine false passage was 3-4 cm in depth. Conclusion Ultrasound monitoring combined with hysteroscopic examination can determine the part of the uterine endometrium line, improve the accuracy of diagnosis and treatment of intrauterine lesions.

Hysteroscopy; Ultrasonography; Uterine false passage

R711.740.4

A

1009-6604(2015)01-0064-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.018

2014-06-02)

*通讯作者，生殖医学科，E-mail: jiachanwei@163.com