颅颈动脉狭窄的CTA与DSA对照研究

陈志军，梁立华

（广东医学院附属福田人民医院放射科，广东 深圳 518033）

缺血性脑血管病是临床诊疗中的常见病、多发病，颅颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的主要发病原因。目前用于诊断颅内外动脉狭窄的影像学检查方法主要有经颅多普勒超声、CTA、MRA和DSA等。DSA是目前诊断血管狭窄的金标准，与DSA比较，CTA的创伤性更小，速度更快，价格也更低，操作也相对简单，因此，可以作为颅颈动脉狭窄的常规筛查手段。现回顾性分析2012年9月至2014年9月我院75例疑诊为缺血性脑血管病的颅颈动脉CTA与常规DSA资料，评价64层颅颈联合CTA对颅颈动脉狭窄的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组75例，其中男48例，女27例；年龄45～82岁，平均（65.21±10.30）岁。入选条件：①临床症状为头晕、眩晕、视物不清、复视、耳鸣、黑蒙、四肢乏力、言语不清、感觉障碍等；②符合第四届全国脑血管病学术会议对缺血性脑血管病的诊断标准［1］；③CT或 MRI检查证实存在缺血性脑梗死；④患者或家属对行CTA和DSA造影检查知情，并签署知情同意书；⑤须排除感染性心内膜炎、房颤等所致的心源性脑梗死。患者均于入院2周内行DSA和颅颈联合CTA检查。

1.2 仪器与方法 CTA检查采用Siemens Somatom Sensation 64层扫描仪，肉眼见颈总动脉显影时立即手动启动扫描，扫描范围从主动脉弓至头顶部。扫描参数：100 kV，300 mA，层厚 0.6 mm，层距 0.75 mm，矩阵512×512，螺距1.2 mm。使用高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂碘帕醇（370 mgI/mL）80～100 mL，后注入生理盐水 20 mL，流率 5.0 mL/s［2］。所有重建数据传至后处理工作站，行MIP、MPR和VR。

DSA检查使用Siemens 1 000 mA Angiostar DSA机。经Seldinger法股动脉插管，分别置管于双侧颈内动脉和椎动脉内注射对比剂碘帕醇（30 mgI/mL）50 mL，流率 3～4 mL/s，持续 2 s；行选择性脑动脉造影检查，摄正侧位片，并根据需要拍必要体位。

1.3 血管狭窄判断标准 参照北美症状性颈动脉内膜切除实验组（NASCET）［3］的标准。 将狭窄程度分为：轻度 0～＜30%，中度 30%～＜70%，重度 70%～＜100%，闭塞（100%）。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件对CTA和DSA的颅颈动脉狭窄检出率行χ2检验；2种检查方法对颅颈动脉狭窄程度判断行Kappa检验，K≤0.40表示一致性差，0.4＜K＜0.75表示中高度一致，K≥0.75表示一致性极佳；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA诊断颅颈动脉狭窄的程度与部位（表1）经常规DSA造影证实75例患者共发现126条狭窄血管，其中诊断为烟雾病2例；颅颈动脉狭窄好发部位为颈内动脉，其次为大脑中动脉和椎动脉。

表1 DSA诊断颅颈动脉狭窄情况

2.2 CTA与DSA检查结果比较（表2） 75例患者共检查颅颈动脉1 125条，DSA检出126条动脉存在不同程度的狭窄及闭塞，CTA检出121条动脉（图1）。CTA诊断假阴性14条：3条椎动脉开口处及入颅处狭窄，2条基底动脉狭窄，2条大脑中动脉，2条大脑后动脉狭窄及5条颈内动脉虹吸段狭窄，CTA诊断为正常血管；假阳性9条：2条椎动脉，1条基底动脉，2条大脑后动脉及4条颈内动脉虹吸段，CTA诊断为狭窄，DSA诊断为正常。

2种方法对动脉狭窄的检出率差异无统计学意义（χ2=0.114，P=0.736）；CTA 诊断颅颈动脉狭窄的敏感度为88.9%，特异度为99.1%；K=0.895，两者一致性好。

CTA和DSA对颅颈动脉狭窄程度的评价比较见表2。2种方法对重度狭窄及闭塞的诊断差异无统计学意义（χ2=0.143，P=0.706）；CTA 诊断颅颈动脉重度狭窄及闭塞的敏感度为91.2%，特异度为100%（表3），K=0.953，两者一致性极好。

表2 CTA和DSA对不同狭窄程度颅颈动脉的诊断比较条

表3 CTA和DSA对颅颈动脉重度狭窄及闭塞的诊断比较条

依据NASCET的血管狭窄程度判定标准，对CTA和DSA颅颈动脉狭窄的程度评价行一致性检验，K=0.843，两者一致性好；评价轻度狭窄时，CTA高估了3条动脉；中度狭窄时，CTA高估了4条动脉，低估了2条血管；重度狭窄时，CTA没有高估，而低估了4条动脉。

3 讨论

据世界卫生组织统计［4］，全世界每6人中就有1人可能患脑卒中；每6 s就有1人死于脑卒中、1人因卒中而永久致残。中国脑卒中发生率正以每年8.7%的速率上升，约30%的患者死亡，生存者多有偏瘫、失语等残疾。如何对缺血性脑卒中进行无创性诊断一直是医学影像学研究的重点和难点。随着CT技术的快速发展，MSCTA已成为缺血性脑血管病的常规检查项目，其安全、有效、无创［5-8］，可快速准确地显示血管狭窄部位和程度，发现血管斑块及侧支循环等情况。CTA可发现脑卒中的原因，有利于临床采取个体化治疗，溶栓治疗不能快速再通较大的闭塞血管［11］，有较大动脉严重狭窄或闭塞者，可考虑采取其他治疗方法，如介入治疗或动脉内膜剥脱术。周宏等［9］研究显示，以DSA为金标准，64层CTA对头颈部血管狭窄病变的诊断敏感度、特异度、符合率分别为 91.7%、99.7%、98.2%；国外学者［10］研究发现 CTA可准确评价颈动脉狭窄，准确性高达97%，MRI为95%，超声为76%，且CTA还能分析斑块特征，诊断易损斑块，预测预后。与上述报道比较，本研究的敏感度稍低，而特异度相近。

图1 男，57岁，左侧肢体乏力1 d 图1a，1b CTA的MIP图像及DSA示右侧大脑中动脉主干闭塞，相应区域血管稀少 图1c，1d CTA的VR图像示右侧大脑中动脉主干闭塞，与DSA结果一致

临床上颅颈动脉狭窄是否采用血管内治疗的评判标准是狭窄程度，本研究中CTA和DSA一致性较好。CTA对血管狭窄程度的高估和低估主要集中在动脉中、重度的狭窄，中度狭窄时，CTA高估了4条动脉，低估了2条血管；重度狭窄时，CTA低估了4条动脉。其原因与CTA图像的一些影响因素有关：扫描起始处正好与肩部骨骼及软组织处于相同水平，局部图像噪声较大影响了颈总动脉及椎动脉起始段的观察；无名静脉或锁骨下静脉对比剂过浓时亦产生伪影影响观察；颈内动脉颅内段及椎动脉颅内段紧贴颅底骨质，血管壁模糊不光滑，影响诊断；对比剂剂量相对较大，部分大脑静脉窦及大脑静脉显影亦影响血管的观察。周建军等［12］则认为与VR、MIP的成像原理相关：MIP时仅采用了密度最大的全部像素值，若对比剂注射速度过低导致进入血管边流的对比剂浓度过低，会过度评估血管的狭窄程度；虽然VR利用了容积数据内全部像素，重建的图像血管边缘较为可靠，但VR对对比剂浓度要求较高，对比剂浓度较低时靶血管及细小分支显示效果较差，易出现假阳性，同时预先设定的阈值范围也可影像图像的显示效果。在运用VR评估血管狭窄时，需结合MPR、MIP及横断面图像进行判断。

随着超声技术的发展，造影增强经颅彩色多普勒在颅内动脉狭窄闭塞性疾病中得到了进一步的应用［13］，其可提高颅内动脉的显示率，有助于判断颅内动脉狭窄，也可用于颅内动脉狭窄支架置入术后的疗效评价。高分辨力MRI在诊断颅内动脉粥样硬化方面也得到了长足的进步［14-15］。当前DSA还是影像诊断颅内血管病变的金标准［16］，可很好地显示直径0.2 mm以内的血管，对比分辨力也非常好，能清晰显示脑血管的各级分支、病变血管的狭窄和闭塞程度，了解血流动力学改变和病变血管远端侧支的代偿情况，为血管内介入治疗提供可靠的解剖信息。DSA的不足为具有创伤性，短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中患者行DSA并发症发生率较其他患者高。一项Meta分析对短暂性脑缺血发作或缺血性脑卒中行DSA的风险进行了评估，结果显示患者出现短暂性神经功能缺损的发生率为3.0%，出现永久性神经功能缺损的发生率为0.7%［17］。另外，DSA检查需多次造影、分段显示缺乏整体感且价格昂贵。与DSA对比，CTA具有以下优势：①安全性高，经肘前静脉注入对比剂，几乎无创伤，不会造成严重不适，一般不诱发颅内出血；检查时间短，适用于急性发病的患者；扫描速度快，数据后处理均在计算机工作站完成，一次扫描可显示双侧颈内动脉系统和椎-基底动脉系统的血管结构，无需多次注射对比剂和扫描。②成像范围广，可完成颅颈部血管联合显示，图像清晰，病变定位准确，可显示颅颈血管的三维空间立体结构和脑血管与颅骨位置关系，有助于手术方案制定。③显示斑块信息，可判断血管内外的情况，显示动脉狭窄的原因，对斑块情况进行分析；而DSA无法显示血管壁及腔外病变的情况。④费用低，适用广，最新的双源CT扫描速度更快，图像更加清晰，可减少对比剂的用量和患者的辐射剂量［8］。CTA也有以下不足：①对细小血管的显示不如DSA，评价侧支循环的能力不足；②脑血管痉挛患者，CTA对病变显示不良，易出现假阴性结果；③无法动态显示血管病变的情况。

总之，64层颅颈联合CTA可作为颅颈动脉狭窄的筛查手段广泛应用于临床，为缺血性脑血管病的诊治提供可靠的影像学信息。

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