数字化平板透视在诊断退变性下颈椎不稳中的价值

丁昌懋，孙慧芳，张惠宇，于 湛，高剑波

（郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052）

颈椎病是临床常见病及多发病。颈椎失稳是颈椎退变过程中的一个重要阶段，可加重颈椎病的临床症状和体征，判断颈椎有无不稳对临床治疗方案的选择有重要指导意义［1-3］。一直以来判断颈椎有无不稳主要依靠颈椎过屈过伸侧位摄片，近年随着数字平板透视摄影系统投入临床，透视模式下观察并记录颈椎过伸过屈运动过程成为现实，可直观观察并诊断颈椎不稳。本研究收集48例患者颈椎过伸过屈位DR片及颈椎屈伸运动平板透视录像，比较2种方法在退变性下颈椎不稳中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年2月至2014年6月我院具有颈椎病相关临床症状、怀疑退变性下颈椎不稳的患者48例，其中男25例，女23例；年龄14～70岁，平均53.4岁。临床表现为颈部不适22例（45.83%）、神经根性症状为主者9例（18.75%）、脊髓压迫症状为主者 5例（10.42%）、混合型 12例（25.00%）。

1.2 仪器与方法 采用岛津公司Sonialvision SafireⅡ大平板透视摄影机行常规颈椎正位、侧位、过伸过屈位DR摄影及颈椎屈伸运动平板透视。过屈、过伸时要求患者全力前屈颈部和后伸颈部，对老人及配合不佳者可采取坐位检查。曝光条件：62 kV，200 mA，160 ms；透视默认70 kV（可根据患者体型调整），3.4 mA。患者均知情同意。

在工作站上观察最大过伸、过屈位DR图像，并测量各个椎体的水平位移及角位移；再对动态录像进行仔细观察，选取椎体移位程度最大的图像并测量各个椎体的水平位移及角位移。

下颈椎失稳诊断标准［4］：椎体矢状位水平位移之和＞3.5 mm；椎体矢状位位移成角＞11°。同时观察记录椎体失稳节段。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用配对χ2检验，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

48例均顺利完成检查。DR过伸过屈位摄片诊断颈椎不稳14例，阳性率29.17%，不稳椎体水平位移（2.3±0.6）mm，角位移（7.4±2.4）°；颈椎屈伸运动平板透视发现颈椎不稳23例（图1），阳性率47.92%，不稳椎体水平位移（2.4±0.7）mm，角位移（7.8±3.4）°。2种方法对颈椎不稳诊断阳性率差异有统计学意义（P=0.022）（表1），水平位移差异无统计学意义（P=0.147），角位移差异无统计学意义（P=0.214）。DR过伸过屈位摄片组不稳患者中，单发椎体不稳10 例，多发椎体不稳 4 例，其中 C4～5及 C5～6椎体失稳12例，发生率85.71%（12/14），其他节段2例。颈椎屈伸运动平板透视发现不稳患者中，单发椎体不稳17 例，多发椎体不稳 6 例（图 2），其中 C4～5及 C5～6椎体失稳 19例，发生率 82.61%（19/23），其他节段4例。

表1 颈椎过屈过伸位DR片及颈椎平板透视诊断颈椎不稳结果 例

图1 女，42岁，平板透视图像 图1a 过伸位，可见C5～6间隙稍变窄，C3～4及C5～6椎体节段后缘阶梯样改变，椎体水平位移大于3.5 mm 图1b 中立位图像，C3～4及C5～6节段水平位移减小 图1c 过屈位图像，C3～4及C5～6节段序列恢复正常。 平板透视诊断为C5～6椎间盘变性，C3～4及C5～6椎体失稳 图2 女，56岁，平板透视图像。 DR 诊断为 C5～6椎间盘变性，C3～4、C4～5、C5～6椎体失稳 图 2a 过伸位，可见 C5～6椎间隙明显变窄，C3～4、C4～5、C5～6椎体节段后缘阶梯样改变 图2b 中立位图像，C3～4、C4～5节段水平移位减小 图2c 过屈位图像，C3～4及 C4～5节段顺列恢复，C5～6节段后缘仍呈阶梯样改变，C3～4、C4～5椎体水平位移大于 3.5 mm，C5～6椎体屈伸运动过程中未见椎体相对位移。平板透视诊断为C5～6椎间盘变性，C3～4及C4～5椎体失稳

3 讨论

随着颈椎病发病率的上升，近年来退行性下颈椎不稳常被作为一种独立的疾病来论述。当下颈椎因为退变导致结构功能减退时，其活动节段的刚度降低，在生理负荷下会出现过度或异常活动，引起颈椎不稳［5］。 很多学者［6-8］主张应及时手术干预恢复稳定性以解除症状，减少发展为颈椎病的危险。另有学者［9］主张应行规范的非手术治疗，1年后，如症状无缓解或加重，且影像学表现与临床症状、体征相符时，再考虑手术。从颈椎不稳到再次稳定，若无骨性椎管或椎间孔狭窄，症状会得到缓解；如伴随骨性椎管或椎间孔变窄，症状加重，则需手术解除压迫。因此，治疗前后明确有无下颈椎不稳对临床治疗有重要参考价值。

颈椎不稳的诊断主要依靠DR过伸过屈位摄片，通过测量椎体间的水平位移或角位移大小来进行判断。但过伸过屈位摄片仅反映某一静态位置下颈椎的稳定性，无法反映颈椎过伸过屈运动过程中各椎体的稳定性。目前，尚无使用X线检查观察颈椎屈伸运动过程的相关报道［10］，这可能由于早期的透视检查依赖影像增强器，受影像增强器尺寸的限制（直径不超过15 in），不能完整覆盖颈椎屈伸运动的全部轨迹；且影像增强器没有足够的宽容度，图像自动调整的范围较小，影响观察。这些都限制了X线透视在观察颈椎运动过程中的应用。近年来，数字化大尺寸（长宽均17 in）动态平板探测器的出现，使得人们可以观察身体某些部位的运动全过程，如吞咽运动、胃肠蠕动及关节脊柱的运动，并作为影像资料永久保存下来。数字平板透视图像具有很好的宽容度，组织均衡较好，对观察关节脊柱的运动具有较大优势。

C4～5及C5～6节段在颈椎屈伸运动中活动幅度最大，退变常最早发生于此。不论是颈椎平板透视或过伸过屈位DR均可发现这一特点。本研究中，2组都发现椎体失稳常伴随其上一节段或下一节段椎间盘的变性，说明椎体失稳不仅是椎间盘退变的直接结果，也可以是对邻近节段椎间盘退变的代偿。

以往经验［11］认为，颈椎不稳应在颈椎最大过屈或过伸位上进行测量诊断，但本研究在使用动态平板透视观察颈椎屈伸运动动的过程中发现，11例椎体水平位移、角移位的最大值并不出现在最大过屈位或最大过伸位，而出现在屈伸过程中间的某一位置上。分析原因可能是当颈椎某一节段发生不稳后，其上下节段的椎体要对这种不稳的状态进行代偿，在最大过伸或过屈位，这些椎体的排列是多个节段代偿后的结果，而在过伸过屈运动中某一时刻出现的相邻2个椎体间的最大移位不能在静态DR片中观察到，这种情况下只有连续动态观察椎体间的相对移动，才能够准确诊断。

颈椎发生不稳后由于人体自身的代偿机制，通过椎体小关节骨质增生、韧带骨化、椎间盘变性等一系列改变会达到再次稳定［12］。若仅观察静态过伸过屈位片，在发现椎体序列不佳的情况下会诊断椎体不稳［13］。本组2例DR诊断椎体失稳，但相应的平板透视检查并未发现不稳征象。这2例均因椎体后缘存在骨质增生，DR片误诊为椎体序列不佳（图2），但动态透视观察中出现序列不佳的相邻椎体并未出现相对位移或相对位移很小，达不到诊断标准。这充分显示了连续动态观察的优势。

综上，颈椎屈伸动态平板透视是对颈椎屈伸运动过程的全记录，能够反映出更多的椎体位移信息，对退变性下颈椎不稳具有很高的诊断阳性率，有助于治疗方案的选择及疗效评价。

［1］ Lawhorne TW 3rd，Girardi FP，Mina CA，et al.Treatment of degenerative spondylolisthesis：potential impact of dynamic stabilization based on imaging analysis［J］.Eur Spine J，2009，18：815-822.

［2］ Dean CL，Gabriel JP，Cassinelli EH，et al.Degenerative spondylolisthesis of the cervical spine：analysis of 58 patients treated with anterior cervical decompression and fusion［J］.Spine J，2009，9：439-446.

［3］张咏，贾连顺，周许辉，等.颈椎退变性滑脱的诊断与治疗［J］.中国矫形外科杂志，2010，18（15）：1306-1308.

［4］ White AA 3rd，Panjabi MM.Update on the evaluation of instability of the lower cervical spine［J］.Instr Course Lect，1987，36：513-520.

［5］鲍达，马远征，陈兴，等.颈椎病合并下颈椎不稳的外科治疗策略［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2007，22（3）：177-179.

［6］ Park Y，Ha JW，Lee YT，et al.Surgical outcomes of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of spondylolisthesis and degenerative segmental instability ［J］.Asian Spine J，2011，5：228-236.

［7］范凌，潘显明，屈波，等.下颈椎退变不稳的诊断和外科治疗［J］.重庆医科大学学报，2011，36（4）：493-495.

［8］申勇，张英泽，吴华荣，等.退行性下颈椎不稳症的早期手术治疗［J］. 中华骨科杂志，2005，25（5）：297-300.

［9］姜建元，马昕，夏军，等.退行性颈椎不稳的手术治疗［J］.中华骨科杂志，2003，23（9）：554-557.

［10］顾鹏程，杜峻华，童翔，等.下颈椎不稳屈伸位动态磁共振成像评价［J］. 国际骨科学杂志，2010，47（6）：390-391.

［11］黄映宏，陈伟楠，方文辉，等.青年人下颈椎不稳症临床与X线影像分析［J］. 实用医学影像杂志，2005，6（1）：7-8.

［12］ 贾连顺. 颈椎病的现代概念［J］. 脊柱外科杂志，2004，2（2）：123-126.

［13］ White AP，Biswas D，Smart LR，et al.Utility of flexion-extension radiographs in evaluating the degenerative cervical spine ［J］.Spine（Phila Pa 1976），2007，32：975-979.