采用前内侧扩大入路治疗复杂闭合性pilon骨折的疗效分析

陈子贤　姜南春　曹渊武　吴晓　施德源

(1. 复旦大学附属中山医院骨科，上海　200032；2. 复旦大学附属中山医院青浦分院，上海　201700)



采用前内侧扩大入路治疗复杂闭合性pilon骨折的疗效分析

陈子贤1△姜南春1△曹渊武1吴晓2施德源1

(1. 复旦大学附属中山医院骨科，上海200032；2. 复旦大学附属中山医院青浦分院，上海201700)

摘要目的：评价采用前内侧扩大入路治疗AO/OTA分型C2、C3型复杂闭合性pilon骨折的疗效。方法：采用前内侧扩大入路对23例(25处)胫骨远端复杂闭合性pilon骨折的患者进行切开复位内固定治疗。23例中男性18例，女性5例；平均年龄为(43.7±9.0)岁；术前AO分型为C2型11处，C3型14处。记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症发生情况、美国足踝外科协会(AOFAS)评分等，分析该入路的安全性、适应症及优缺点。结果：平均手术时间为(119.6± 23.6)min，术中出血量为(168±64.4)mL，骨折愈合时间为(12.5±5.4)周。术后12个月及24个月的AOFAS评分分别为(81.9±18.2)分、(79.9±19.5)分。有4例患者出现并发症，无内固定物失效患者。结论：手术治疗复杂pilon骨折时，采用前内侧扩大入路能够充分显露胫骨远端内外侧柱和关节面，软组织并发症发生率低，临床效果较为满意。

关键词Pilon骨折；前内侧扩大入路；内固定治疗

pilon骨折是由轴向暴力或包含轴向暴力的复合暴力所致的胫骨远端负重区骨折，多累及胫骨远端水平承重关节面，可伴腓骨远端骨折。pilon骨折发生率占胫骨骨折的3%～10%，占所有类型下肢骨折的1%左右。pilon骨折的损伤机制分为低能量损伤和高能量损伤[1]。前者主要见于老年骨质疏松患者，多由旋转暴力造成；后者较前者多见，是由高能量的轴向暴力造成胫骨远端关节面的严重损伤，有关节面的粉碎和压缩以及软组织的严重损伤，通常伴有腓骨的骨折，其中1/3至1/2的患者为开放性骨折[1]。

目前最常用的pilon骨折分型是Rüedi & Allgöwer分型和AO/OTA分型，通常将Rüedi Ⅲ型骨折或AO/OTA分型中的 C2、C3型骨折称为复杂的pilon骨折。20世纪70年代，Rüedi等[2]确立的pilon骨折切开复位内固定四项治疗原则至今仍被广泛应用，包括：(1)先行复位固定腓骨骨折，恢复小腿力线；(2)复位固定胫距关节面；(3)植骨充填干骺端骨折部位骨缺损；(4)以解剖钢板重建固定胫骨远端与胫骨骨干部位，防止内翻畸形。Rüedi等[2]推荐，先从后外侧入路固定腓骨，再由前内侧入路暴露胫骨远端关节面后进行固定，这被认为是pilon骨折的经典治疗方法。然而，对于累及胫骨远端外侧Chaput结节的复杂pilon骨折患者，普通的前内侧切口并不能很好地暴露、复位及固定。因此，Assal等[3]在2007年指出，采用扩大前内侧入路能够充分暴露整个胫骨远端关节面，临床疗效良好。目前在国内，关于采用扩大前内侧入路对pilon骨折进行复位固定的报道很少。本研究回顾分析了25例采用前内侧扩大入路手术治疗复杂闭合性pilon骨折的临床资料，评价临床疗效。

1资料与方法

1.1一般资料 2009年1月—2012年6月，有23例(25处)胫骨远端复杂闭合性pilon骨折患者在复旦大学附属中山医院及复旦大学附属中山医院青浦分院采用前内侧扩大入路进行复位固定治疗，其中男性18例(20处)，女性5例(5处)；年龄31～67(43.7±9.0)岁；随访时间24～42(30.6±5.9)个月；致伤原因包括：高处坠落伤11例，车祸外伤12例；合并脊柱骨折3例，骨盆骨折5例，多发肋骨骨折伴肺挫伤7例，同侧腓骨骨折14例(16处)；术前软组织损伤Tscherne分级1级12处，2级13处；术前AO分型 C2型11处，C3型14处。见表1。

1.2术前处理所有患者均进行延期或分期手术治疗。就诊后行伤处X线正侧位摄片及三维CT扫描，了解骨折情况。待患者生命体征平稳后，合并腓骨骨折的患者中9例(11处)采用后外侧切口行I期腓骨切开复位内固定术，胫骨用外固定支架临时固定；单纯胫骨远端pilon骨折的患者中有7例(7处)的胫骨用远端外固定支架临时固定；其余患者行单纯跟骨结节牵引。临时固定结束后，转入高压氧舱进行高压氧治疗，等待软组织情况改善后(皮肤皱纹试验阳性)再次转入骨科病房进行手术治疗。

表1　入选患者的一般资料　(n)

1.3手术方案患者仰卧于手术床，于患侧大腿近端置气囊止血带，常规消毒后覆盖自黏性含碘手术贴膜，不使用驱血带，仅抬高患肢体位驱血后止血带充气。皮肤切口起自内踝尖远端10 mm处，斜形跨过踝关节内侧，避免损伤大隐静脉和伴行的隐神经，在踝关节线体表投影处、于内外踝连线中点稍外侧以105～110°的钝角折转，沿着小腿纵轴胫骨嵴外侧约10 mm向近端纵向切开皮肤，根据骨折线长度确定纵向切口的长度。切开皮下组织，向内侧剥离全厚软组织瓣并轻轻牵开，显露内踝前部，打开伸肌支持带，显露胫骨前肌腱并尽可能不损伤腱旁膜鞘，在关节囊和胫骨远端骨膜表面把前间隔内的肌腱和血管神经束一起向外侧牵开。在踝关节水平纵向打开关节囊后即可显露距骨，于关节囊附着处扩大剥离并在骨膜下进一步推开可暴露整个踝关节及骨折部位，向两侧牵开软组织后可完整显露内踝在内的胫骨远端内侧柱及包括Chaput结节在内的胫骨外侧柱关节面骨折块(图1)。胫骨远端关节面骨折块的复位则按照经典的顺序，翻开包括Chaput结节在内的前方骨皮质或骨折块，先行Volkmann骨折块复位并以其作为标志由后向前复位关节面，在后内侧骨块复位后行关节面游离骨折块(die-punch)或压缩骨折块复位，可用克氏针进行暂时固定或留针永久固定，最后再复位前方骨皮质和Chaput骨折块。关节面骨折块复位结束后，则向近端复位干骺端及骨干部骨折，无需解剖复位，但要求恢复肢体的长度和力线。复位完成后，使用双钢板固定胫骨远端骨折，一块为“L”形解剖锁定接骨板，放置于前外侧；另一块为胫骨远端内侧解剖板或重建钢板，放置于内侧。对于干骺端部位的包容性骨缺损，用Wright硫酸钙注射型人工骨进行充填。复位、植骨、固定结束后，不放置引流，间断缝合重建伸肌支持带、皮下组织及皮肤，并使用厚棉垫进行加压包扎。

1.4术后处理及随访术后抬高患肢并进行消肿、镇痛等对症处理。术后3 d首次换药并行X线正侧位摄片后，所有患者均再次转入高压氧舱进行高压氧治疗。记录术前等待时间、术中出血量、骨折愈合时间、并发症发生情况。术后8、12、24、36周及12、24个月随访X线正侧位片,评估复位情况及骨折愈合情况。根据Anglen等[4]制定的标准评估复位情况，优：关节面无缝隙、无台阶、踝穴对称，恢复正常对线；好：关节面缝隙、台阶<2 mm，踝穴不对称<1 mm，恢复正常对线；一般：关节面缝隙、台阶为 2～4 mm，踝穴不对称为1～2 mm，最多不超过10°的对线成角畸形；差：关节面缝隙、台阶>4 mm，踝穴不对称>2 mm，成角畸形>10°。 术后12、24个月采用AOFAS评分评估患肢功能，80～100分为优，60～79分为良，40～59分为可，小于40分为差[5]。

A：皮肤切口；B：切开皮肤皮下组织后，向内侧剥离全厚软组织瓣并牵开；C：打开伸肌支持带及踝关节囊后可见外侧Chaput骨折及距骨(*为Chaput骨折块，箭头为距骨)；D：掀开前外侧骨折块后可见冲床样骨折块(die-punch fragment)及后柱骨折块

图1改良前内侧扩大切口的入路

2结果

本组患者自受伤到最终进行pilon骨折复位内固定的时间为11～19 (12.3±7.5)d。每处复杂pilon骨折的手术时间为85～180 (119.6±23.6)min，每处骨折的术中出血量为100～300 (168±64.4)mL；X线片显示，复位质量优9处，好11处，一般2处，差2处。见表1。

骨折的愈合时间为8～38(12.5±5.4)周。术后12个月的AOFAS评分为44～100(81.9±18.2)分；功能评价为优13处，良9处，可3处。术后24个月时AOFAS评分为44～100(79.9±19.5)分(功能评价为优12处，良10处，可3处。术后24个月时的AOFAS评分较12个月时有下降，但配对t检验显示差异无统计学意义(P=0.18)。见表2。

共有4处骨折出现并发症。1处术前为C3型的骨折，术后切口皮肤变黑，宽度2～4 mm，长度30 mm；在高压氧治疗4周后拆线，未出现切口裂开和浅表感染，对功能无明显影响；术后12个月和24个月时的AOFAS评分均为90分。1处出现伤口部分浅层感染，应用抗生素，感染范围内切口敞开换药并给予高压氧治疗，伤口在6周时闭合，未累及深层，未更换内固定物， 骨折术后AOFAS评分为良(术前分级为C2，术后12个月、24个月AOFAS评分均为73分)。1处术前分级为C3的骨折，术后36周时摄X线片提示骨折仍未愈合，提示延迟愈合，未进行相应处理，9个月随访时骨折已愈合。1处骨折术前分级为C3，关节面复位欠佳，术后出现疼痛不适，考虑为创伤性骨关节炎，12个月和24个月时的AOFAS评分均为44分，建议其行踝关节融合术。23例患者均未出现深部感染，X线片提示所有患者无内固定失效及骨折二次移位， 在12个月随访时骨折均已愈合。典型病例见图2。

患者，男性，47岁。因高处坠落致双侧踝关节疼痛肿胀、功能受限。入院后行X线摄片及CT扫描三维重建，提示双侧pilon骨折，右侧为AO/OTA 43-C3型，左侧位43-C2型；遂给予双侧外固定支架临时固定后转入高压氧舱行高压氧治疗。12 d后，双侧踝关节肿胀消退，局部皮肤皱纹试验阳性，行切开复位人工骨植骨内固定术。术中采用前内侧扩大切口，暴露骨折端，复位后放置前外侧及内侧两块锁定接骨板，术后X线片提示胫骨远端关节面复位良好，并再次转入高压氧舱治疗。A：术前双侧X线正侧位片；B：术前三维CT扫描；C：术后即刻X线正侧位片；D：术后3个月X线正侧位片

图2　典型的复杂闭合性pilon骨折病例的X线片

3讨论

自pilon骨折被发现和命名后的百余年以来，它一直是骨科手术中的难点之一。手术治疗pilon骨折的目的是重建关节面及踝关节的机械轴线，同时通过稳定的内固定使关节能早期活动，最终恢复活动自如、负重无痛的踝关节[6]。对于复杂pilon骨折，选择正确的手术入路是保证骨折复位和固定成功的关键之一。目前最常用的是AO/ASIF组织(Association for the Study of Internal Fixation，国际内固定研究学会)推荐的前内侧入路，采用该入路治疗胫骨远端内侧柱的骨折效果较好，能够较好地显露内踝及踝关节内侧2/3的前方关节面。但是，对于胫骨远端外侧柱骨折(Chaput骨折块)，采用该入路时，显露和复位较为困难[7]。另一个被一些学者称为“万能切口”的入路是前外侧入路[8-9]，通过该入路可以显露腓骨、胫骨远端外侧2/3的踝关节面，便于进行腓骨骨折的固定，适用于B型骨折前方和前外侧骨折块的复位和固定，同时可复位固定前侧和(或)前外侧的B型骨折；对于C型骨折，则主要适用于胫骨远端外侧柱损伤的病例以及因外翻畸形而需要在胫骨外侧安放支撑钢板的病例。但是，前外侧入路不能很好地显露内侧柱，不适用于内侧柱粉碎、内踝肩部压缩或内翻畸形的pilon骨折。2007年，Assal等[3]报告将前内侧扩大入路应用于pilon骨折。该入路可以完全暴露胫骨远端的内、外侧柱，并可按照骨折线的长度向胫骨近端延长，同时可以提供置放钢板所需的内侧、外侧和(或)前方的空间，非常适合于复杂的AO/OTA-43 B和C型 pilon 骨折。目前，国内尚较少应用该入路。本研究对所有的C2、C3型骨折均采用了前内侧扩大入路，术中对于胫骨远端内外侧柱关节面的暴露非常充分，并且均应用双钢板对骨折进行固定，利于术后早期康复锻炼。不过，较大的显露范围尚不知是否会影响伤口愈合。Assal等[3]报道，采用前内侧扩大入路手术的21例pilon骨折患者，均未出现感染、皮肤坏死等并发症。本研究中23例(25处)复杂pilon骨折患者中，伤口软组织并发症发生率为8%(2/25)；1处出现伤口浅层感染，1处局部切口边缘皮肤变黑，经过治疗后未对内固定物和术后功能造成不良影响。

切口的选择及术后软组织的并发症与手术的时机有着密切的关系[10-11]。通常在pilon骨折后伴随炎性反应高峰出现的肿胀发生在外伤后的12～24 h，皮内的水肿高峰发生在创伤后12～36 h。基于上述情况，同时考虑到改良前内侧扩大切口的暴露范围较广，我们建议按照分期或延期手术的原则，通过应用外固定支架或进行跟骨结节牵引先维持大体对线复位并稳定骨折部位，此举也有利于消除局部损伤部位的水肿；等2周左右局部皮肤皱纹试验阳性后再进行最终的内固定(必要时植骨)手术治疗。此外，目前的研究[12-13]认为，高压氧治疗能有效地缓解包括pilon骨折在内的胫腓骨骨折的肿胀，改善手术前后创伤部位软组织的血供情况；这可能也是本组病例中软组织并发症较少以及发生软组织并发症后依然能够获得较为满意的疗效的原因之一。

对于切开复位腓骨的时机，目前仍有争议。基于AO/ASIF(国际内固定研究学会)的原则，在用外固定支架固定时同期行腓骨的切开复位内固定，由于通常情况下胫骨远端前外侧Chaput骨折块与腓骨相连，一旦腓骨复位后Chaput骨折即回到接近解剖位置[6,14]。然而，有学者[3,14]发现，一旦腓骨复位不佳，会给二期治疗Pilon骨折时的复位带来困难，或可能造成胫骨的畸形愈合或者不愈合。因此，他们建议对于腓骨骨折，也应延迟固定。本研究中，我们根据三维CT图像中腓骨的骨折类型及Chaput骨折块是否与腓骨相连而判断是否进行I期腓骨固定；如腓骨骨折较为简单且Chaput骨折块与腓骨相连，则进行I期固定；反之，则腓骨与Pilon骨折一起固定。

综上所述，对于复杂的C2、C3型闭合pilon骨折而言，选择前内侧扩大切口，能够充分暴露及固定胫骨远端内外侧柱和关节面，容易得到较好的复位及固定，临床疗效满意。此外，高压氧治疗可改善软组织条件，降低切口相关并发症的发生率。

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Efficacy Analysis of Anteromedial Extensile Approach in the Treatment of Complicated Closed Pilon Fractures

CHENZixian1△JIANGNanchun1△CAOYuanwu1WUXiao2SHIDeyuan1

1.DepartmentofOrthopedicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 2.DepartmentofOrthopedicSurgery,QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective： To evaluate the efficacy of anteromedial extensile approach in the treatment of complicated closed pilon fractures classified as type AO/OTA C2 or C3. Methods： Twenty-three patients, who suffered from complicated closed pilon fractures of distal tibia(25 lesions), underwent open reduction and internal fixation with anteromedial extensile approach. Among the 23 patients, there were 18 males and 5 females, with mean age of (43.7±9.0) years. According to AO classification, there were 11 lesions of type C2 and 14 lesions of type C3. Operating time, blood loss, time of fracture healing, situation of complications, and American Orthopedic Foot&Ankle Society(AOFAS) score were recorded, so as to analyze the safety, the indication, and the pros and cons of this approach. Results： The average operating time was (119.6±23.6)min. The intraoperative blood loss was (168±64.4) mL. And the time of fracture healing was (12.5±5.4)weeks. The AOFAS scores were 81.9±18.2 and 79.9±19.5 at 12 month and 24 month after surgery, respectively. Four cases of complications were observed, and there was no patient with invalid internal fixation. Conclusion： During the surgical treatment of complicated closed pilon fractures, the anteromedial extensile approach allows complete access to the medial and lateral column of distal tibia and the articular surface, so that the incidence rate of soft tissue complications was low and the clinical efficacy was satisfactory.

Key WordsPilon fractures;Anteromedial extensile approach;Internal fixation

中图分类号R683.42

文献标识码A

通讯作者施德源，E-mail：shi.deyuan@zs-hospital.sh.cn

△陈子贤和姜南春对本文有同等贡献，为共同第一作者。

·论著·