痔核陶除痔上皮原位留植治疗环状混合痔的疗效观察

刘持旺

(菏泽家政职业学院外科教研室,山东 单县 274300)

痔核陶除痔上皮原位留植治疗环状混合痔的疗效观察

刘持旺

(菏泽家政职业学院外科教研室,山东 单县 274300)

摘要：目的比较微创法与传统法治疗环状混合痔的手术效果。方法选取2012年6月至2014年5月菏泽家政职业学院附属医院收治的环状混合痔患者86例，按随机数字表法分为观察组(n=43)和对照组(n=43)，观察组采用微创法即痔核陶除痔上皮原位留植治疗；对照组用传统法即外剥内扎术治疗。比较两组间手术指标、术后并发症及康复指标。 结果观察组手术时间显著长于对照组[(29.2±4.0) min 比(15.3±5.4) min，P<0.01]；观察组创面愈合时间及住院时间短于对照组[(10.7±2.4) d 比(19.6±3.6) d,(6.8±1.9) d 比(13.8±4.3) d，P<0.01]；观察组术后肛门疼痛(Ⅰ度29例、Ⅱ度14例) 轻于对照组(Ⅰ度4例、Ⅱ度23例、Ⅲ度16例)；肛缘水肿(0度17例、Ⅰ度26例)轻于对照组(0度6例、Ⅰ度30例、Ⅱ度7例)；观察组出现尿潴留1例、肛管狭窄1例；对照组出现尿潴留8例、肛管狭窄6例，观察组尿潴留、肛管狭窄发生率显著低于对照组(2.3%比18.6%，2.3%比14.0%)(P<0.05)；术后1年随访，观察组治愈37例、好转6例，对照组治愈35例、好转8例，两组间治愈率(86.0%比81.4%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论微创法治疗环状混合痔手术安全、术后并发症轻、患者康复快。

关键词：混合痔； 微创术； 植皮术

环状混合痔属临床上难治性疾病之一，目前尚无根治的方法，仍以手术切除为主，但传统术式因手术创伤大、术后并发症较多等缺点[1]，往往使痔疮患者对手术产生不同程度的畏惧感，多年来，临床上一直在探索既能达到手术治疗目的，又能降低手术创伤的新方法，引入外科微创理念[2-3]，本研究对菏泽家政职业学院附属医院Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔患者，以缩小开放性手术创面为原则，采用陶除的方法清理痔核组织，对痔核上皮进行适当的保留，并将痔上皮原位覆盖留植，手术效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年6月至2014年5月菏泽家政职业学院附属医院收治的Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔患者86例，Ⅲ度内痔58例(主要表现为排便或劳累时痔核脱出，不能自行消失，需手法还纳，偶有便血)，Ⅳ度内痔28例(主要表现为痔核脱出，不能还纳，偶有便血)。肛门检查均可见肛缘处环状不规则隆起皮赘(伴有血栓性外痔33例、炎性外痔39例、两者并存者17例，结缔组织外痔14例)，患者均有不同程度的齿状线下移或外露、齿状线区域黏膜隆起，有内痔核表面溃烂、活动性出血者29例。其中，男52例、女34例。将86例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，各43例。观察组男27例、女16例，年龄20～56岁，平均(37.4±3.5)岁，病程8个月~23年，平均(14.4±1.5)年；对照组男25例、女18例，年龄18～66岁，平均(39.6±3.8)岁，病程6个月~19年，平均(13.5±1.3)年。两组间性别、年龄、病情方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：①参照中华医学会《临床诊疗指南》[4]诊断标准；②血生化、尿液、大便检查在正常范围；③3个月内行非手术治疗无效；④未有肛门部手术史；⑤能定期接受随访者。排除标准：①伴有重要传染性疾病者；②腹泻患者；③伴有心肺疾病及高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进症等全身性重要疾病者；④同时存在肛周脓肿、肛瘘、肛裂、直肠黏膜内脱垂、直肠前突者；⑤肛管直肠部位有占位性病变者。

1.3治疗方法观察组：选用骶管麻醉或鞍区麻醉，麻醉满意后再重新检查痔核脱垂、齿状线下移及痔动脉搏动情况，拟定手术方案。内痔核处理：首先在Ⅲ、Ⅳ度痔核上方行消痔灵注射，然后在齿状线上方1 cm处，自痔核远端插入止血钳撑开痔核组织(表面已有溃烂者则沿其溃口插入)，小心向两侧分离痔黏膜上皮后，提起痔核内部组织，在其基底部用细丝线结扎清理，用可吸收线间断、纵行缝合内痔区创面2～3针，起到悬吊上提齿状线区肛垫的作用，然后对保留的痔黏膜上皮进行原位覆盖对合，并用可吸收线横行间断缝合，起到固定、原位种植痔黏膜组织的作用，对其他较小的内痔核可选择性消痔灵注射。外痔核处理：根据痔核大小，在肛缘外侧 0.5 cm 处横行切开皮肤，切口长度一般在1～2 cm，对于较大的痔核可纵行剪开少许，然后于皮下间隙插入止血钳，自下而上钝性分离肛管上皮至肌间沟位置，提起松弛的痔核组织，钝性分离基底部并稍低于皮下分离高度，剪除痔核组织，有出血点者细线结扎。适当修剪皮瓣创缘，用可吸收线横行、间断无张力缝合，将保留皮瓣原位覆盖固定于基底创面上。手术结束，肛内插入带有侧孔的肛门镜，通过侧孔检查并调整留植皮瓣情况，避免皮瓣发生重叠或翻转，顺镜筒放置适量纱布块后，抽出肛门镜，纱布内可包裹带有侧孔的细乳胶管一根，便于术后肛管排气减压和病情观察。

对照组：选用外剥内扎术治疗，在肛缘处提起痔核，采用V形切口，剥离痔核到齿状线上方0.5 cm处，用7号丝线缝扎痔核基底部后剪除痔核组织，修剪刀口创缘，确保创面引流通畅。两组术后均常规静脉滴注抗生素，并观察患者病情变化。

1.4观察指标及评定标准参照中医临床病证诊断疗效标准[5]执行。①疼痛，Ⅰ度，肛门轻微疼痛，不必处理；Ⅱ度，肛门疼痛,无明显痛苦表情，服一般止痛药物即可缓解；Ⅲ度，肛门疼痛较重，需用哌替啶等药物才能缓解。②肛缘水肿，0度，无水肿；Ⅰ度，局部轻度水肿，不影响活动；Ⅱ度，局部水肿明显，活动受限。③肛管狭窄，0度，无狭窄；Ⅰ度，肛诊时能通过第二食指关节，有勒紧感；Ⅱ度，能通过第一食指关节；Ⅲ度，不能通过第一食指关节，有孔状感。④留植皮瓣固定存活情况自行拟定为：甲，血运好，完全固定；乙，血运好，大部分固定，皮瓣游离面积<30%；丙，血运可，皮瓣游离面积>30%；丁，皮瓣游离面积>50%，或皮瓣脱落。

1.5疗效判定参照中医临床病证诊断疗效标准[5]：治愈，痔核脱出、出血等症状消失，检查痔核消失；好转，痔核脱出、出血等症状改善，检查痔核已缩小；无效，症状及体征均较术前无改善。

2结果

2.1留植皮瓣存活情况术后10 d观察：内痔区皮瓣固定存活甲37例、乙6例(4例皮瓣游离面积在10%～15%，2例皮瓣游离面积<10%)；外痔区皮瓣固定存活情况为甲40例、乙3例(皮瓣创缘游离面积<10%)，游离皮瓣未再进行修剪处理。

2.2手术指标及术后康复指标比较观察组手术时间长于对照组，创面愈合时间、住院时间短于对照组(P<0.01)，两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔患者

观察组：痔核陶除痔上皮原位留植治疗；对照组：外剥内扎术治疗

2.3术后并发症及疗效比较观察组术后肛门疼痛程度、肛缘水肿程度均低于对照组(P<0.05)；观察组1例出现肛管狭窄，对照组6例出现肛管狭窄，观察组1例发生尿潴留，对照组8例发生尿潴留，观察组肛管狭窄、尿潴留发生率低于对照组(χ2=3.887，6.081，P<0.05)；术后1年随访，两组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05),所有患者肛门自制功能理想，未见便时疼痛、出血、坠胀及排便失禁病例，见表2。

表2两组Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔患者术后并发症及随访结果比较

(例)

观察组：痔核陶除痔上皮原位留植治疗；对照组：外剥内扎术治疗

3讨论

痔的现代概念是肛垫的病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的局部团块[6]，痔的治疗目的重在消除、减轻症状而不是追求所谓根治 ，传统的外剥内扎术既切除了痔核组织，也把肛垫和痔上皮一并切除了，其开放性手术创面的存在不仅造成了皮下末梢神级的损伤和暴露，促使致痛因子的释放，也容易暴露肛门内括约肌，使之易受刺激而诱发痉挛，并促使术后疼痛加重、尿潴留与肛缘水肿的发生[7]，而后者再次促使疼痛加重，终致形成疼痛—痉挛—疼痛的恶性循环[8]。提高环状混合痔的手术效果和降低术后并发症的关键是如何保护肛垫、如何缩小并减少开放性手术创面，在保护肛垫与切除病理性痔核之间，必须双方兼顾，寻求解决矛盾的平衡点。

基于上述考虑，本研究对观察组病例选择了微创方法进行探索，首先对内痔区进行消痔灵注射以促使痔核缩小，以避免不必要的切除，在清理痔核方面，观察组采用了“陶除”而非“切除”的方法，内、外痔区陶除创面不连续，齿状线区基本无手术创面，最大限度地维护了齿状线区肛垫的完整性。这对于维护肛门的精细排便功能具有重要意义[9]，内、外痔黏膜上皮通过适当修剪后给予原位留植，起到了关闭手术创面的作用，既维护了肛门的自制功能[1]，也有效地预防了肛管部位瘢痕环的形成，降低了术后肛管狭窄的发生率(χ2=3.887，P<0.05)，观察组出现1例肛管狭窄，为环状混合痔术前内痔区黏膜溃烂较重、血栓较多，术中外痔区有5处陶除创面的患者，估计与保护局部黏膜面积较少、肛缘皮下陶除创面较广有关，也说明该术式在维护肛门自制功能方面较预防肛管狭窄更占优势。由于部分肛门内括约肌位于齿状线以下，外痔区皮瓣的原位覆盖固定，起到了对肛门内括约肌的隐藏性保护作用，不仅达到了开放性创面“小而少”的目的，而且也打断了疼痛—痉挛—疼痛的恶性循环链条。清理外痔核时，选取肛缘外侧横行切口可减少肛管处手术创面，并利于术后创面的观察和换药。清理皮下痔核组织，可削弱导致术后肛缘水肿并引起术后疼痛的病理学基础，从而使观察组术后并发症的发生率和程度均小于对照组(P<0.05)，但外痔皮瓣不要保留过多，否则，易致肛缘处形成突起的结节，进而增加手术后肛门不适感或复发的机会。由于陶除法不如传统切除法迅速果断，部分患者术前已经存在的痔核水肿、血栓形成甚至缺血坏死，也会增加术中清理痔核组织的操作难度，从而导致观察组手术时间长于对照组(P<0.05)，由于肛管上皮具有一定的韧性，在剥离外痔皮瓣时要比剥离内痔黏膜相对容易一些，实际上，陶除外痔核组织时，并非是在直视下进行的，其属于“盲视”操作，术中操作具有一定的难度，有时难以做到预防性止血，致使观察组在术中有效止血方面不占优势(P>0.05)。虽然随访两组疗效差异无统计学意义(P>0.05)，但前者术后康复快、并发症也轻于传统法，且容易消除临床上患者对痔手术的畏惧感，故微创法治疗环状混合痔疗效优于传统法，应该提倡。

由于陶除法清理痔核费力、费时，建议术者具有一定临床经验后再施行此操作，为防止皮瓣下积液引起术后感染并影响皮瓣的固定效果，术前要进行适当的饮食控制和必要的清洁灌肠以减少早期排便次数，术后7 d内局部不要用油膏、不要坐浴、不要进行肛门指诊或插入肛门镜等逆行检查，仅行常规换药、常规静脉滴注抗生素即可。

用掏除的方法清理痔核，因保留了痔上皮组织，缩小了开放性手术创面，故对患者术后康复有利，但由于人体在排便时肛管处于动态变化状态，对术中保留的痔上皮怎样修剪，保留多少痔上皮较为合理本术式并未涉及，有待于在今后的工作中继续研究。无论采用何种方式进行探索，只要遵循科学的方法，不论失败与成功，都是值得的。

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Curative Effect Observation on the Treatment of Ring Mixed Hemorrhoids with Removing Hemorrhoids Retaining Hemorrhoid Epithelium in SituLIUChi-wang.(DepartmentofSurgeryTeachingRoom,HezeProfessionalCollegeonHousehold,Shanxian274300,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the curative effects in treating ring mixed hemorrhoids by using minimal invasive surgery and using traditional method.MethodsTotal of 86 patients with ring mixed hemorrhoids from the Affiliated Hospital of Heze Professional College on Household during Jun.2012 and May 2014 were included and divided into observation group and control group according to random number table method,43 cases in each group.The observation group was treated with minimally invasive method namely removing hemorrhoids but retaining the hemorrhoid epithelial in situ;the control group was treated with traditional method namely Milligan-Morgan haemorrhoidectomy.The operative indicators，postoperative complications and rehabilitation indicators of the two groups were compared.ResultsCompared with the control group，the observation group had longer operative time[(29.2±4.0) min vs (15.3±5.4)min, P<0.05];wound healing time and length of stay in the observation group was shorter than that in the control group [(10.7±2.4) d vs (19.6 ±3.6) d,(6.8±1.9) d vs (13.8±4.3) d,P<0.01]; postoperative anal pain of the observation group(degreeⅠ 29 cases, degree Ⅱ 14 cases)was lighter than that of the control group(degreeⅠ 4 cases, degree Ⅱ 23 cases,degree Ⅲ 16 cases);anal margin edema(17 cases of degree 0,26 cases of degreeⅠ)was lighter than the control group(6 cases of degree 0,30 cases of degree Ⅰ,7 cases of degree Ⅱ);the observation group had 1 case of urinary retention and 1 case of anal stenosis; but there were 8 cases of urinary retention,and 6 cases of anal stenosis in the control group;the incidence of urinary retention and anal stenosis was significantly lower than the control group(2.3% vs 18.6%,2.3% vs 14.0%,P<0.05); one-year follow-up,there were 37 cases cured, 6 cases improved in the observation group and 35 cases cured,8 cases improved in the control group.The cure rate between the two groups(86.0% vs 81.4%),had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionMinimally invasive treatment on ring mixed hemorrhoids is safer in operation and has fewer postoperative complications,and is helpful for patient′s postoperative recovery.

Key words:Mixed hemorrhoids; Minimally invasive surgery; Skin grafting

收稿日期：2015-01-19修回日期：2015-04-24编辑：相丹峰

基金项目：山东省高校科技计划资助项目(J11LF84)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.072

中图分类号:R657.18

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4222-03