不同剂量布比卡因腰硬联合麻醉对老年经皮肾镜碎石术血流动力学的影响

李　宁，朱玉霖

(彭州市人民医院麻醉科，四川 彭州 611930)

不同剂量布比卡因腰硬联合麻醉对老年经皮肾镜碎石术血流动力学的影响

李宁※，朱玉霖

(彭州市人民医院麻醉科，四川 彭州 611930)

摘要：目的观察不同剂量布比卡因脊髓麻醉联合硬膜外麻醉对行经皮肾镜碎石术的老年患者血流动力学的影响。方法选择2010年9月至2012年8月在彭州市人民医院行经皮肾镜碎石术治疗的48例老年结石患者，采用数字表随机法将患者分为低剂量组和高剂量组，每组24例。其中低剂量组脊髓麻醉给予0.5%布比卡因1.5 mL，高剂量组给予2.0 mL，比较两组患者麻醉前(T1)、截石位(T2)、俯卧位(T3)、俯卧位手术开始后15 min(T4)时收缩压、舒张压、心率的变化以及麻醉舒适度。结果两组患者的收缩压、舒张压及心率组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，不同时间点交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，收缩压在组间·不同时间点交互作用比较差异无统计学意义(P>0.05)，而舒张压和心率在组间·不同时间点交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的收缩压和舒张压均是先降低，后升高；而心率则是先升高，后降低；两组患者麻醉后低血压(4.2%比12.5%)和心动过缓(4.2%比8.3%)的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但低剂量组患者舒适度评分[(2.04±1.04)分]显著低于高剂量组[(3.20±1.35)分],差异有统计学意义(P<0.01)。结论老年结石患者行经皮肾镜碎石术时，选择1.5 mL布比卡因联合硬膜外麻醉，患者血流动力学波动小，舒适度更优。

关键词：经皮肾镜碎石术；老年患者；布比卡因；脊髓麻醉；血流动力学

经皮肾镜碎石术是一种治疗肾盂和输尿管上段结石的微创手术，具有定位准确、结石取净率高、手术创伤小等优点[1]。经皮肾镜碎石术首先要取截石位，经尿道逆行放置双J管，而后俯卧位穿刺定位碎石取石，故其麻醉既要求骶神经阻滞充分、麻醉镇痛完善，又要求减少对肾和肾蒂的牵拉反应[2-3]，以确保围术期患者的舒适与安全。对于老年合并有心肺疾病特别是合并肺部感染的患者应用椎管内麻醉可能是有益的。本研究主要观察不同剂量布比卡因脊髓麻醉联合硬膜外麻醉对老年结石患者行经皮肾镜碎石术时对血流动力学的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2010年9月至2012年8月在彭州市人民医院行经皮肾镜碎石术治疗的48例老年结石患者，其中男24例、女24例，年龄60～78岁，体质量58～72 kg，患者均无心、肺疾患，美国麻醉学家学会Ⅰ～Ⅱ级，排除手术时长>90 min者。采用数字表随机法将患者分为低剂量组和高剂量组，各24例。低剂量组24例中男14例、女10例，平均年龄(69±4)岁，平均体质量(63.4±5.4) kg，左侧结石15例、右侧结石9例。高剂量组24例中男10例、女14例， 平均年龄(68±4)岁， 平均体质量(63.3±4.4) kg，左侧结石13例、右侧结石11例。两组患者性别、年龄、体质量等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，经患者同意并签署了知情同意书。

1.2方法患者术前均未用药，入室后开放左上肢静脉通路供输液，右上肢进行无创血压监测，接监护仪记录入室后的心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，同时准备相关急救药品和设备。两组患者均于麻醉前15～20 min输注聚明胶肽5 mL/kg，之后以6～8 mL/(kg·h)速度输入乳酸林格液维持[4]。麻醉使用硬膜外和腰椎联合麻醉包(无锡通达医疗电器有限公司生产，AS-E/S Ⅱ，批号：140123)，左侧卧位下经腰2～3间隙行硬膜外穿刺，成功后用26 G针插入蛛网膜下腔，以0.2 mL/s的速度向头侧注射0.5%布比卡因(上海朝晖药业有限公司生产，批号：1403T16)进行脊髓麻醉，低、高剂量组分别给予1.5 mL和2.0 mL，注药后在硬膜外留置导管。麻醉完成后立即将患者平卧，同时硬膜外分次给予0.8%罗哌卡因(海南斯达制药有限公司，批号：140217，每10毫升加5 mL生理盐水稀释后使用)，每次3 mL，直至麻醉平面达胸6水平，手术医师开始逆行放置双J管，放置好后患者俯卧位定位。两组患者每隔3分钟采用针刺法测定麻醉平面，麻醉平面到达胸6水平开始消毒、并进行穿刺手术。如收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或较基础血压下降了30%判为该例患者发生了低血压，根据血压情况连续泵注间羟胺(上海禾丰制药有限公司生产，批号：14140201，15 mg稀释于50 mL生理盐水中，按8～50 mL/h的速度泵入)使收缩压稳定在100～120 mmHg。心率低于60次/min 为心动过缓，给予阿托品(西南药业股份有限公司生产，批号：140204)0.5 mg，必要时重复使用以使心率保持>60次/min。

1.3观察指标比较两组患者麻醉前(T1)、截石位(T2)、俯卧位(T3)、俯卧位手术开始后15 min(T4)时收缩压、舒张压以及心率的变化；麻醉后两组患者发生低血压和心动过缓的情况，对两组患者的麻醉效果进行舒适度评分，舒适度分为0～10分，由术后患者在医师指导下进行自我认定，0分为舒适，10分为极度不适。

2结果

2.1两组行经皮肾镜碎石术的老年结石患者各时间点血流动力学波动情况的比较两组患者的收缩压、舒张压及心率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，不同时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)，收缩压在组间·不同时间点交互作用比较差异无统计学意义(P>0.05)，而舒张压和心率在组间·不同时间点交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的收缩压和舒张压均是先降低，后升高；而心率则是先升高，后降低，见表1。

表1　两组行经皮肾镜碎石术的老年患者各时间点血流动力学波动情况的比较　(±s)

T1：麻醉前；T2：截石位；T3：俯卧位；T4：俯卧位手术开始后15 min

2.2两组行经皮肾镜碎石术的老年患者术中低血压、心动过缓发生情况及舒适度评分的比较两组患者麻醉后低血压和心动过缓的发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，低剂量组患者舒适度评分显著高于高剂量组(P<0.01)，见表2。

表2　两组行经皮肾镜碎石术的老年患者术中低血压、

a为t值，余为χ2值

3讨论

经皮肾镜碎石术手术过程中有两次体位变化，对于老年患者来说，体位变化可引起血流动力学较大的改变。经皮肾镜碎石术麻醉要求的神经阻滞范围比较广，涉及肾交感神经、肾及输尿管副交感神经、输尿管交感神经、膀胱交感神经、尿道神经等主要由脊神经、骶神经、腰骶神经丛支配的神经[4]。目前，临床上用于经皮肾镜碎石术的麻醉方式主要有全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉。全身麻醉对老年患者，特别是合并有呼吸功能障碍、心脏功能减退的患者，术后麻醉恢复较困难，可引发肺不张、加重肺部感染以及苏醒延迟、脱氧困难等并发症。硬膜外麻醉需要两点穿刺才能达到手术要求，操作相对较为繁复，临床应用较少。腰硬联合麻醉起效快，神经阻滞完善，麻醉平面可控性强[5]，对老年患者可能更有利。

本研究结果显示，两组患者的收缩压、舒张压及心率在组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而在不同时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明两组患者麻醉后血流动力学变化差异无统计学意义，但不同时间点患者的血压及心率存在明显波动。两组患者的收缩压在组间·不同时间点交互作用比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明不同剂量的布比卡因对收缩压的影响是相似的，但舒张压及心率在组间·不同时间点交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明布比卡因对舒张压和心率有影响，高剂量组患者的舒张压和心率变化较大，低剂量组的舒张压和心率相对更平稳。老年患者常伴有不同程度的心脏和呼吸系统疾病，心肺储备能力和血管调节能力较低[6]，因而对血流动力学变化耐受性较差，短时间血压变化，特别是舒张压降低可导致患者心肌供血减少、心率升高，心肌氧耗增加，可使患者在围术期发生心血管意外。经皮肾镜碎石术手术过程中体位变动、麻醉、用药等多种原因均可引起患者血流动力学波动，需采用多种方式进行预防和处理。2.0 mL布比卡因脊麻对老年患者来说剂量偏大[7]，其麻醉效果虽较好，但麻醉平面较高，交感神经阻滞环境下容易引起低血容量和静脉回流减少[8]，加上手术要求的特殊体位是腰部最高，头端及双下肢略低，进一步导致外周血量增加而回心血量相对减少。本研究在麻醉前预输注胶体液，并要求相关人员在变动患者体位时尽量平衡缓和，以减少对血流动力学的影响。本研究结果显示，采用1.5 mL布比卡因腰硬联合麻醉时对老年患者的血流动力学干扰较小，该方法可快速阻滞骶尾部神经，而硬膜外麻醉又完能全满足第二阶段定位穿刺及碎石的要求。为了保持术野清晰，经皮肾镜碎石术术中需使用大量冲洗液，使患者的热量大量丢失，而老年患者的应激能力差，易导致体温下降，这也是本研究未选择全身麻醉原因之一[9]。患者清醒状态下可更好地进行体温保护，如寒颤放热、自述寒冷而进行保温护理措施[10]，在基层不能进行体温监测时相对更安全。

本研究结果显示，在整个手术过程中，两组患者低血压、心动过缓等的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，低剂量组的舒适度优于高剂量组。黄惠球等[11]研究认为，经皮肾镜碎石术时，全身麻醉的效果最优，但恶心、呕吐等不良反应多；而腰椎麻醉，患者呼吸改变较为明显；黄菲和宋平[12]也认为，椎管内麻醉可以稳定患者的血流动力学，提高患者舒适度。本研究采用1.5 mL布比卡因腰硬联合麻醉，既避免大剂量布比卡因引起患者血流动力学及呼吸的剧烈变化，又减少全身麻醉的相关并发症。

综上所述，对于老年结石患者，特别是合并肺部疾病患者，行经皮肾镜碎石术时，采用1.5 mL布比卡因腰硬联合麻醉可以较好地稳定术中血流动力学变化，提高患者手术舒适度，但对于一些特殊病例还是要谨慎选择，全身麻醉可以保证患者的充分氧供，并提供完善的镇痛与肌肉松弛，出现意外事件时能进行及时抢救。

参考文献

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[12]黄菲,宋平.不同麻醉方式在经皮肾镜取石术中的应用效果比较[J].四川医学,2013,34(6):793-795.

Effects of Different Doses of Bupivacaine for Spinal Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia on Hemodynamics of Elderly Patients afterPercutaneous Nephrolithotomy LithotripsyLINing,ZHUYu-lin.(DepartmentofAnesthesiology,PengzhouPeople′sHospital,Pengzhou611930,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effects of different doses of bupivacaine for spinal anesthesia combined with epidural anesthesia on hemodynamics of elderly patients in percutaneous nephrolithotomy lithotripsy.MethodsTotal of 48 elderly patients from Pengzhou People′s Hospital from Sep.2010 to Aug.2012 for percutaneous nephrolithotomy lithotripsy were randomly divided into low dose group and high dose group.The low dose group was given 1.5 mL 0.5% bupivacaine for spinal anesthesia and 2 mL in the high dose group.The systolic pressure,diastolic pressure,heart rate changes, and the degree of comfort at T1(before anesthesia),T2(lithotomy position),T3(prone position),and T4(15 min after prone position surgery started).ResultsThere was no statistical significance between the two groups on systolic pressure,diastolic pressure and heart rate(all P>0.05), but statistically significant at different time points within group(P<0.05).At different time points between the two groups,the systolic pressure had no statistical significance(P>0.05),but diastolic pressure and heart rate had statistically significant differences(P<0.05).The systolic blood pressure and diastolic pressure of the two groups were both decreased at first and then increased,and the heart rate was opposite.After anesthesia,the occurrence of hypotension and bradycardia of the two groups had no significant difference(4.2% vs 12.5%，4.2% vs 8.3%)(P>0.05), but the comfort score of the low dose group(2.04±1.04) scores was statistically lower than the high dose group(3.20±1.35) scores(P<0.01).Conclusion1.5 mL of bupivacaine for spinal anesthesia combined with epidural anesthesia for elderly patients in percutaneous nephrolithotomy is good,since the hemodynamic fluctuations is smaller and the comfort degree is better.

Key words:Percutaneous nephrostolithotomy; Elderly parents; Bupivacaine; Spinal anesthesia; Hemodynamics

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-03-27编辑：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.068

中图分类号：R614

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)22-4210-03