缺血性脑卒中近期预后相关因素的研究

侯冰洁 王运兴

脑卒中由于其高发病率、高致残率、高病死率、高复发率等特点，给家庭和社会带来沉重很大负担。临床大夫、患者和家属都迫切地需要知道脑卒中的预后情况。目前多数研究仅仅描述了影响脑卒中预后的多因素分析结果，而没有建立正式的统计学模型。因而建立缺血性脑卒中预后的预测模型，判别其预后好坏显得尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择唐县人民医院2011年9月至2013年10月神经内科住院确诊的初发缺血性脑卒中患者，所有患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的各类脑血管病诊断标准，且经颅脑CT或MRI证实。

1.2 入选与排除标准 (1)入选标准:①符合上述诊断标准;②发病至入院时间≤72 h;③年龄≥18岁;④愿意并能够参与本研究、能签署知情同意书。(2)排除标准:①伴血液病、恶性肿瘤、胶原病等;②严重的心、肝、肺、肾脏系统疾病;③短暂性脑缺血发作、出血性脑卒中、混合性脑卒中和瘤卒中者。

1.3 方法

1.3.1 基本资料的收集:填写病例信息调查表，包括患者姓名、性别、年龄、发病时间、既往史、实验室指标［包括CRP、纤维蛋白原(FIB)、白细胞(WBC)、血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、肌酐(CREA)］、CT分型和入院时神经功能缺损评分(NIHSS评分)。

1.3.2 观察和评定方法:于入院14 d对所有患者进行生活依赖评分［采用Modified Rankin量表(mRS)］，并进行死亡登记。近期14 d预后不良定义为死亡或mRS评分≥3分［1］。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料以±s表示，采用t检验与秩和检验分别对正态性资料、非正态性资料进行均数比较，计数资料采用χ2检验，logistic回归组间采用哑变量分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后不良组和预后良好组单因素分析 饮酒史、糖尿病史、房颤病史、并发症、年龄、入院NIHSS评分、空腹血糖、CRP在预后不良组与预后良好组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 预后不良组和预后良好组多因素分析 单因素分析中有8项指标具有统计学意义，将这8项指标作为自变量，以预后良好和不良作为因变量，进行多因素逐步回归(Forward LR法)分析。去除混杂因素，结果显示预后不良与下列因素有关:年龄、并发症、入院NIHSS评分、血糖。回归模型为:LogitP=-9.235+ 0.033×1+1.854×2+0.571×3+0.171×4(×1:年龄、×2:并发症、×3:入院NIHSS评分、×4:血糖)。对模型进行检验，统计量服从 ×2分布，×2= 503.860，P＜0.001，表明回归模型差异有统计学意义。模型的判别效果:对缺血性脑卒中预后是否不良进行判别分类，以预测概率0.5为判别分界点，总判对率为81.5%，即(357+49)/498=0.815。见表2、3。

3 讨论

脑卒中是引起成人残疾的第一位原因，在存活者中，约有75%有不同程度的丧失劳动力［2］。我国仍处于发展中国家阶段，居民家庭收入普遍不高，在未来的几年，还要面对人口趋于老龄化，及脑卒中相伴而生的风险因素不断增加等不利影响，我国为脑卒中高发国家，中国多中心卒中亚型调查结果表明，缺血性脑卒中占45.5%～75.9%(平均62.4%)［3］。目前临床大夫、患者及家属普遍重视脑卒中预后，如今已证明很多因素与其有关，如年龄、高血压、高血脂等［4］。对脑卒中预后进行研究，一方面可预测其发展趋势，帮助临床大夫选择最优治疗方案;另一方面可了解影响脑卒中患者预后的相关因素，可进行早期干预，改善预后。

表1 预后不良组与预后良好组临床指标的单因素分析

表2 2组多因素Logistic分析

表3 缺血性脑卒中预后模型判别效果评价 例

随着年龄增高患者机体功能逐渐下降，缺血性脑卒中患者预后往往不佳，且病死率和伤残率较高［5］。本文研究结果与国外报道相符，即高龄是预后不良的主要影响因素(OR=1.033;95%CI:1.013～1.075)。原因可能是为随着年龄增加脑动脉硬化加重，且高领人群，身体机能相对退化，各种并发症更易出现，而影响卒中患者的预后。急性脑梗死后容易出现各种并发症，如肺炎、静脉血栓、褥疮等，其发生率为28% ～95%［6］，其差异大主要与患者个体差异、病情、观察时间长短有关。发病早期并发症就会出现，约60%出现在发病后一星期内，并发症不仅延长住院周期，还增加了死亡的风险［7］，脑卒中后合并并发症不仅延长住院周期，还增加了死亡的风险。本研究发现并发症是导致预后不良的重要危险因素(OR=6.197;95%CI: 2.963～12.972)。NIHSS评分作为评价脑卒中患者严重程度的一种工具，有良好的信度和效度，其评分越高，代表其越严重，相应其预后则越差［8］。在本研究中基线NIHSS分值越高，近期预后越差(OR=1.768; 95%CI:1.663～1.881)。2010年中华医学会神经病学分会脑血管病指南协作组颁布的《中国急性缺血性卒中诊疗指南2010》指出［9］:脑卒中后高血糖发病率约40%，且多数无糖尿病史，并对预后有不良影响。普遍认为卒中后血糖升高与应激反应有关。许多急性脑血管病临床试验研究发现，无论患者是否患有糖尿病，入院时血糖增高是急性缺血性脑血管病预后不良的独立危险因素［10，11］。伴有高血糖的缺血性脑卒中患者，其预后较差，其机制可能为高血糖所致的高渗状态，可致血管内皮水肿，影响动脉再灌注，加重了脑损。本研究结果亦表明，血糖水平升高是缺血性脑卒中预后不良的独立危险因素 (OR=1.187;95%CI: 1.043～1.350)。

综上所述，对于缺血性脑卒中患者，在可控的因素中，临床大夫应尽量防止并发症的发生，对于早期血糖升高，应积极给予降糖治疗，以有效改善患者预后。同时由于本研究样本量较少，研究对象为本地区住院患者，因此结果尚不能推广至更广泛的社区人群。

1 Sulter G，Steen C，De Keyser J.Use of the Barthel index and modified Rankin scale in acute stroke trials.Stroke，1999，30:1538-1541.

2 饶明俐.《中国脑血管病防治指南》摘要(一).中风与神经疾病杂志，2005，22:388-393.

3 何莎，刘鸣，曾泉滔.中国急性脑卒中随机对照试验证据现状与趋势分析.中华医学杂志，2013，93:3433-3437.

4 王建华，李培，王素洁.后循环脑梗死的危险因素及预后影响因素分析.中国煤炭工业医学杂志，2014，17:1907-1910.

5 Smith SD，Gignac MAM，Richardson D，et al.Differences in the experiences and support needs of family caregivers to stroke survivors:does age matter.Topics in Stroke Rehabilitation，2008，15:593-601.

6 Bae HJ，Yoon DS，Lee J，et al.In-hospital medical complications and long-term mortality after ischemic stroke.Stroke，2005，36:2441-2445.

7 Heuschmann PU，Kolominsky-Rabas PL，Misselwitz B，et al.Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group.Archives of Internal Medicine，2004，164:1761-1768.

8 栗文彬，刘学东，王波.缺血性脑卒中短期预后及影响因素分析.中国公共卫生，2008，24:454-455.

9 中华医学会神经病学分会脑血管病指南协作组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中国全科医学，2010，13:4013-4017.

10 毛琴，黄红，李燕，等.空腹血糖水平对急性脑梗死患者病情的影响研究.中国医药科学，2013，3:203-204.

11 郭晖，邵春香，张小喜，等.糖尿病患者血糖对心脑血管的影响.中国医药科学，2014，17:393-394.