右美托咪定对下肢手术止血带血流动力学的影响分析

高军辉 闫晓强 刘蔚 吴敬峰 温志强 白晓亮

临床四肢手术中，应用止血带可方便手术在清晰无血的术野下实施，明显减少出血量。但止血带长时间压迫易诱导血流动力学升高，松开后会引起下降，明显增加了止血带休克风险，严重者甚至危及生命。故需增加降压、镇痛、镇静药物的用量，以使麻醉深度加大。右美托咪定具抗焦虑、镇静、抗交感神经兴奋、镇痛作用，为α2肾上腺素受体激动剂，可对手术应激状态下血压和心率异常增高有效抑制，确保血流动力学稳定［1］。本文就此药物展开探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月至2015年4月在保定市骨科医院、邯郸市第四医院、保定市第四医院和保定市第一医院下肢骨科矫形手术应用气压止血带的患者100例，其中男49例，女51例;年龄19～76岁，平均(45.2±2.3)岁;ASAⅠ～Ⅱ级;体重48～89 kg。排除:感染性疾病者;正应用胆碱能和肾上腺能药物者;肥胖者;严重贫血者;充血性心力衰竭、心律失常、有高血压病、凝血功能障碍者;肾、肝严重损害者;有代谢性疾病、呼吸系统疾病者;对本次应用麻醉药过敏者;止血带充气时间预计＞150 min，＜60 min者。按数字表抽取法随机分为观察组和对照组，每组50例。2组一般资料有均衡性。

1.2 方法 患者入室后，对静脉通路开放，监测脉搏、心率、心电图、无创血压、血氧饱和度，取咪唑安定0.05 mg/kg静脉滴注。2组均取维库溴铵0.1 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg麻醉诱导，成功后取单腔气管插管经口插入，与Primus麻醉机连接，行间歇正压通气，设置呼吸频率12次/min，调整吸呼比1∶2，潮气量设置为8～10 ml/kg，氧流量1.5 L/min，呼气末二氧化碳分压维持在4.65～5.98 kPa，行异氟醚吸入对麻醉维持。成功麻醉诱导后，观察组:取盐酸右美托咪定负荷量1.0 μg/kg静脉滴注 10 min，后以0.5 μg·kg-1·h-1速度用微量泵连续静注维持;对照组:取等量0.9%氯化钠溶液静脉滴注。给药同时，2组均开始实施下肢止血带充气，压力≥2倍收缩压(SBP)，压力范围设置为39.90～45.55 kPa。止血带达120 min充气时程或主要手术操作步骤完成后，止血带松开，右美托咪定停用。术中舒张压(DBP)＞90 mm Hg和/或SBP＞160 mm Hg且持续5 min者，静脉注射尼卡地平注射液，若平均动脉压(MAP)＜70 mm Hg和(或)SBP＜90 mm Hg且持续5 min者，取麻黄碱间断静注对血压维持;若监测心率＞100次/min，且呈5 min持续者，取艾司洛尔静脉注射;若心率经检测＜60/min，且呈5 min持续，取阿托口静脉滴注。术后循环功能经观察稳定，患者呼之睁眼、握拳有力、吞咽反射恢复、自主呼吸满意后，可将气管导管拔除。

1.3 指标观察 对2组负荷量前即刻(T1)、应用止血带实施充气前即刻(T2)及止血带充气后30 min (T3)、止血带充气后60 min(T2)、止血带充气后90 min(T5)和放气后5 min(T6)平均动脉压(MAP)、舒张压(DBP)、收缩压(DBP)、心率监测。并测量上述时间点每搏输出量(SV)、心排量(CO)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血流动力学情况比较 观察组T2、T6时间点心率明显低于对照组P＜0.05。观察组MAP、DBP、SBP指标在T3～T6时间点明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组CO在T3-T6时间点明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组不同时间点血流动力学指标对比 n=50，±s

表1 2组不同时间点血流动力学指标对比 n=50，±s

注:与观察组比较，*P＜0.05

组别T1 T2 T3 T4 T5 T6观察组心率(次/min) 81±8 69±7 74±6 76±7 75±8 76±8 SBP(mm Hg) 106±9 104±8 116±10 124±9 124±10 104.8±8 DBP(mm Hg) 60±6 57±6 70±6 73±6 73±6 57±5 MAP(mm Hg) 75±7 74.5±8 80±8 89±8 90±8 72±8 CO(L·min-1·m-2)5.1±0.4 4.9±0.3 4.5±0.3 4.8±0.4 5.0±0.4 5.6±0.7 SV(ml) 63±5 62±5 65±5 66±6 67±8 74±6对照组心率(次/min) 81±7 77±8* 88±8* 89±8* 90±* 86±8* SBP(mm Hg) 103±9 104±10 126±11* 128±9 130±9 121±9* DBP(mm Hg) 61±7 58±5 74±6* 76±7 76±7 64±6* MAP(mm Hg) 76±8 75±7 91±8* 93±8 94±9 83±8* CO(L·min-1·m-2)5.2±0.3 4.8±0.4 5.9±0.5*6.0±0.4*6.8±0.5*6.8±0.4* SV(ml)62±5 64±6 67±6 68±7 74±8 80±7

2.2 2组血流动力学异常率和使用药物情况 观察组血流动力学异常率为20%，明显低于对照组68% (P＜0.05)。观察组尼卡地平用量(2.8±1.0)mg、阿托品用量(3.8±1.9)mg，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);观察组麻黄碱用量为(107±22)mg，明显高于照组高麻黄碱用量(97±16)mg，(P＜0.05)，2组均无艾司洛尔应用病例。见表2。

表2 2组血流动力学异常率和药物应用情况对比n=50，mg，±s

表2 2组血流动力学异常率和药物应用情况对比n=50，mg，±s

组别 阿托品 尼卡地平 麻黄碱观察组3.8±1.9 2.8±1.0 107±22对照组 4.2±1.6 3.2±1.1 97±16 t值1.099 1.958 2.012 P值0.274 0.053 0.010

3 讨论

为了给手术创造良好的条件，减少术中出血量，在下肢手术中，充气式止血带得到了广泛应用，且应用效果良好。但止血带的应用，会导致高血流动力学反应，研究认为，患者围术期内，血流动力学波动越小，则术后病死率也越低，所以高血流动力学反应增加了患者术后死亡威胁。在止血带所引发的高血流动力学反应中，被激活的交感神经发挥着重要作用。右美托咪定(Dex)是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，受体(α2∶α1)选择性约为1 620∶1，并且与可乐定α2肾上腺素能受体亲和力相比，其要高出8倍，能够有效抑制应激反应，并减少阿片类药物与麻醉剂的使用量。

在临床上如果应用止血带，可能会产生受压现象以及患者缺血现象，最终可能会导致患者中枢痛觉产生反应，影响患者的神经系统，导致患者产生一系列神经系统反应，使得患者产生心血管相关问题和相关动力型反应［2］。在进行右美托咪定药物临床治疗之后，患者脊髓神经元突触以及患者脑干蓝斑相关部位会产生一系列α2肾上腺素，在该物质的反应作用下，会传达一系列疼痛信息，起到传导抑制作用，另外产生的去甲肾上腺素还可以通路相关P物质抑制，实现相关肽类释放，这些释放物质都是存在伤害性特点的，导致患者外周神经C纤维等被直接阻滞，诱导镇痛作用产生，从理论层面而言，可对止血带引发的心血管过度动力型反应抑制［3，4］。

结合本次研究结果示，相较对照组，观察组心率在T2～T6居较低水平，MAP、DBP、SBP在T3及T6点较对照组低，CO在T3-T6点相对于对照组来说是比较低的，这说明对患者服用适量的右美托咪定会导致患者血压增高，还会导致患者心率增快，最终产生心血管过度抑制现象，这种抑制现象是存在动力型反应特点的;随着时间的不断增加，右美托咪药物治疗患者SV等都会出现增加表现，在经过持续止血带充气之后，导致患者产生，一系列交感神经兴奋表现，去甲肾上腺素和肾上肾素水平不断增高相关［5］。故下肢手术止血带应用时，随充气时间延长，右美托咪定用量需渐增加，以对血流动力学稳定维持。

同时，本研究结果还显示，在右美托咪定为负荷量时，患者HR明显下降，原因可能右美托咪定激动了突触后α2肾上腺素能受体，导致BP暂时升高，从而降低了反射性HR。不过，在给予全身麻患者身上，并未观察到HR下现象。付强等［1］研究显示，给予右美托咪定的观察组患者，高血流动力学反应发生率与对照组相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，其作用机制可能是右美托咪定降低了血浆去甲肾上腺素与肾上腺素浓度，发挥了中枢性抗交感作用。不过，随着止血带充血时间的延长，右美托咪定降低止血带高血流动力学的作用也逐渐减弱，可能与去甲肾上腺素与肾上腺素浓度增加存在相关性，尚需进一步研究证实。

研究显示，针对健康的意识清醒的志愿者取右美托咪定静脉滴注，初期可有反射性心率下降和短暂血压升高，与突触后α2B肾上腺素受体被药物刺激相关。有报道指出，取右美托咪定持续静脉滴注行全身麻醉，心率即刻下降，但血压稳定［5］。通过本文研究结果表明，右美托咪药物在患者临床治疗过程中的应用效果是比较好的，患者在前期会出现心率降低现象，但患者血压是不出现相关变化的，这个结果与上面的研究结果［6，7］具有一致性。

对于全身麻醉患者来说，进行右美托咪临床应用之后，患者的意识在应用之前是清醒的，在应用之后会对患者血流动力学情况产生比较大的影响。这是因此在应用麻醉药物之后，可以对患者起到比较显著的血管舒张作用，另外也和右美托咪定药物作用后产生的协同作用村存在一定关系。相关研究结果表明，当患者血流动力学情况得到改善之后，患者临床病死率也会出现明显的降低趋势［8，9］。本文主要选择阿托品药物、艾司洛尔药物、麻黄碱药物、尼卡地平等对术中出现的心动过缓、心动过速、低血压、高血压等对症处理，以对血流动力学稳定进行维持。结果示，2组在尼卡地平、艾司洛尔应用上无差异，观察组麻黄碱用量较对照组高，且多在止血带充气和右美托咪定负荷量时应用，可能与给予的右美托咪定有较大的负荷量相关［10，11］。

综上，针对下肢手术应用止血带的患者，右美托咪定对止血带引发的血流动力学异常可有效控制，对保障手术的成功实施意义重大。

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