巴西蘑菇的免疫调节效应:随机对照试验的系统评价

王 波，夏愔愔，陈 晨

(1 中国医学科学院健康科普研究中心，北京 100730;2中国疾病预防控制中心结核病控制中心，北京 102206;3中国疾病预防控制中心科技开发办公室，北京 100050)

巴西蘑菇(Agaricus blazei)，又称姬松茸等，其子实体含有89%～91%的水分，总干物质中蛋白质和碳水化合物分别占约48%和18%，脂类含量仅为0.5%，此外还含有大量矿物质［1］。巴西蘑菇含有多种生物活性物质，如β-1，3-D-葡聚糖、β-1，4-D-葡聚糖、β-1，6-D-葡聚糖和蛋白多糖［2］。体外实验和动物试验提示，巴西蘑菇具有一定的免疫调节效应。研究发现，巴西蘑菇提取物能够促进鼠骨髓巨噬细胞或人单核细胞分泌TNFα、IL-1、IL-8 和NO［3］，促进BALB/c 小鼠脾NK 细胞活性和抗原特异性CD8+细胞和INF-γ 的产生［4，5］，通过替代途径激活人体补体系统［6］，加快小鼠骨髓来源树突状细胞的成熟和IL-12 的生成［7］，诱导小鼠抗体、MAC-1+和CD25+细胞群的产生［8］，增加小鼠脾脏CD4+细胞、CD8+细胞的数量［9］。然而，巴西蘑菇的免疫调节效应尚未在人群研究中进行系统地评价。本研究通过对随机对照试验的综述，系统评价巴西蘑菇的免疫调节效应。

1 研究方法

1.1 研究纳入/排除标准

具体标准为:①研究设计的类型:纳入随机对照试验(包括交叉设计);排除临床对照试验、病例对照研究、队列研究、病例系列、病例报告、基础研究(体外试验和动物实验)。②研究对象的类型:纳入各年龄段人群(不论性别、种族或健康状况);排除动物。③干预的类型:纳入以巴西蘑菇为干预的研究;排除巴西蘑菇与其他免疫调节活性物质联合应用、导致巴西蘑菇的效应无法分离的研究。④对照的类型:纳入以安慰剂对照或空白对照的研究;排除活性对照研究。⑤结局的类型:主要结局为NK 细胞活性、白细胞计数、淋巴细胞计数、免疫球蛋白;次要结局为IL-6、TNF-α 和IFN-γ。

1.2 文献检索

主要检索渠道为Pubmed (1948 年—2014 年3 月)、Embase (1966 年—2014 年3 月)、CENTRAL (2014 年第3 期)、SinoMed (1978 年—2014 年3 月)、CNKI(1980 年—2014 年3 月)和万方(1980 年—2014 年3月)。此外，还对引文数据库(Science Citation Index)、合格研究和相关综述的参考文献进行了检索。文献检索时未设置日期、种族或国家限制，仅纳入以英文或中文发表的文献，最后检索日期为2014 年3 月30 日，主要检索词为巴西蘑菇对应的中英文名称。

1.3 数据收集与分析

使用Endnote 软件进行研究纳入。研究纳入时，通过阅读文献的题目与摘要判断是否符合纳入标准，必要时进一步获取全文。使用预先设计的表格进行数据信息提取。采用Cochrane Handbook 提供的方法对随机对照试验进行偏倚危险评价［10］。研究纳入、信息提取和偏倚危险评价均由2 名综述者独立进行，并通过讨论解决不一致。由于纳入的研究结局均为连续性变量，故采用均差作为效应指标，同时计算其95%可信区间。使用Chi2检验评价是否存在异质性，显著性水平设置为0.10。无论异质性检验结果是否显著，均采用随机效应模型进行研究结果合并。实施Meta 分析的软件为Revman 5.3，Meta 分析结果以森林图的形式进行表达。由于各结局上纳入研究数量均较少，因而未使用漏斗图对发表偏倚进行定性评价，也未实施任何亚组分析。

2 研究结果

2.1 纳入研究的特征

对电子数据库和其他渠道的全面检索获得了1 596篇文献，在排除了834 篇重复文献和756 篇不符合纳入标准的文献之后，获得了6 项合格的研究［11-16］(图1)。纳入研究发表于1994—2012 年之间，研究开展的地点分别为 中 国(2 项)［11，12］、日 本 (2 项)［14，15］、巴 西 (1项)［13］和韩国(1 项)［16］。纳入研究包括5 项随机对照试验［11-14，16］和1 项交叉试验［15］。3 项研究的研究对象均为恶性肿瘤患者，分别为急性非淋巴细胞白血病患者［11］、消化道恶性肿瘤患者［21］和妇科恶性肿瘤患者［16］;另外3项研究均在健康人群中开展，其中2 项为健康志愿者［14，15］、1 项为健康老年女性［13］。在干预措施方面，所有研究均采用口服的形式进行干预，巴西蘑菇的干预剂量范围为0.9～20g/d (1 项研究未提供干预剂量)，干预的持续时间从1w～6 个月不等。4 项研究使用安慰剂作为对照［13-16］、2 项研究使用了空白对照［11，12］。在研究结局方面，3 项研究报告了白细胞计数［11，12，16］、2 项研究报告了NK 细胞活性［15，16］、1 项研究报告了淋巴细胞计数［16］、3 项研究报告了免疫球蛋白［11，12，14］、1 项研究报告了IFN-γ、TNF-α 和IL-6［13］。

2.2 纳入研究的偏倚危险

由于对方法学信息的报告严重不足，总体上纳入研究的偏倚危险不清楚。在随机序列的产生方面，仅1 项研究具有低偏倚危险［13］，其他研究的偏倚危险均不清楚［11，12，14-16］;所有纳入研究在分配隐藏方面的偏倚危险均不清楚;在盲法方面，3 项研究为低偏倚危险［13，15，16］，其他3 项研究的偏倚危险均不清楚［11，12，14］;在随访完整性方面，6 项研究均具有低偏倚危险。

图1 合格研究的入选过程

2.3 免疫调节效应

3 项研究评价了巴西蘑菇对白细胞计数的影响［11，12，16］，均纳入了Meta 分析。异质性检验提示研究之间存在显著异质性，使用随机效应模型进行合并后获得的均差为1.44 ×109/L (图2)。2 项研究评价了巴西蘑菇对NK 细胞活性的影响［15，16］，但其中1 项研究未能提供干预组与对照组的结局数据［16］(故未能实施Meta 分析)，仅报告干预6w 后巴西蘑菇显著增加了NK 细胞的活性(P ＜0.002)。另外1 项研究［15］为交叉试验设计，作者未能采用合适的分析方法，按照Cochrane Handbook提供的方法进行的调整分析发现［10］，巴西蘑菇使NK 细胞活性增加了7.39% (95%可信区间4.86～9.92，P ＜0.00001)。

图2 白细胞计数均差森林图(与安慰剂或空白对照比较)

1 项研究评价了巴西蘑菇对淋巴细胞计数的影响［16］，未发现干预对淋巴细胞计数的影响(均差－0.02×109/L;95%可信区间－0.32～0.28;P=0.90)。3 项研究评价了巴西蘑菇对免疫球蛋白的影响［11，12，14］，但其中1 项研究未能提供对照组干预前后的结局数据［14］，该研究报告干预组6 个月后抗β-葡聚糖抗体滴度显著增加(P=0.026)，而对照组无显著改变。对另外2 项研究［11，12］实施了Meta 分析，异质性检验提示研究之间不存在显著异质性(P=0.85，I2=0%)，使用随机效应模型进行合并后获得的均差为3.27g/L (95%可信区间2.65～3.88;P ＜0.00001)。在免疫球蛋白中，IgG、IgM 和IgE均在干预后显著增加，其均差分别为2.65g/L (95%可信区间2.13～3.16;P ＜0.00001)、0.32g/L (95%可信区间0.27～0.37;P ＜0.00001)和0.30g/L (95%可信区间0.26～0.34;P ＜0.00001);IgA 未见显著改变(均差0.01g/L;95%可信区间－0.76～0.78;P=0.98)。

1 项研究分别评价了巴西蘑菇对IFN-γ、TNF-α 和IL-6的影响［13］，未发现巴西蘑菇对IFN-γ (均差1.00pg/mL;95%可信区间－0.33～2.33;P=0.14)、TNF-α (均差－ 0.01pg/mL;95% 可信区间－ 0.74～0.72;P=0.98)和IL-6 (均差0.12pg/mL;95%可信区间－0.64～0.88;P=0.76)的影响。

3 讨论

系统综述的结果显示，巴西蘑菇具有一定的免疫调节效应，能够提高免疫球蛋白的水平和增强NK 细胞的活性，不过未发现其对白细胞计数、淋巴细胞计数、IFN-γ、TNF-α 和IL-6 的影响。然而，这可能与这些结局纳入的研究对象数量较少有关系(纳入研究对象数量最多的白细胞计数结局也仅为140 例，远低于400 例)，相对较宽的可信区间也意味着这些结局上缺乏足够充分的证据。因此，有必要开展足够样本量的、高质量的随机对照试验，对巴西蘑菇在这些“阴性”结局上的真实效应进行评价，从而获得更加可靠的证据。1 项随机对照试验发现［17］，与灵芝破壁孢子粉相比，巴西蘑菇能够显著提高白细胞计数(均差2.14 ×109/L;95%可信区间1.81～2.47;P ＜0.00001)和NK 细胞活性(均差8.48%;95%可信区间4.39～12.57;P ＜0.0001)，该研究在一定程度上支持了这项系统综述的结论。使用GRADE 证据分级系统，从纳入研究的偏倚危险、证据的间接性、研究结果一致性、结果的精确度、发表偏倚等方面对各结局的证据质量进行分级后，发现几乎所有结局上的证据质量均较低。主要原因包括:①多数研究对方法学信息的报告严重不足，导致纳入研究偏倚危险总体上不清楚。②多数情况下研究之间的异质性较大(免疫球蛋白结局除外)。③所有结局上的研究对象数量均低于400。④纳入研究数量较少，难以评估发表偏倚。

目前普遍认为，巴西蘑菇中的葡聚糖是其发挥免疫调节效应的主要活性物质，主要通过作用于先天免疫系统实现［18］，可能的作用机制包括:①巴西蘑菇中的β-葡聚糖能够与存在于人类单核细胞、中性粒细胞和NK细胞的补体受体-3 上面的凝集素结合位点结合，激活补体3，从而发挥免疫刺激作用［19］。②巴西蘑菇中的β-葡聚糖能够与广泛存在于巨噬细胞、中性粒细胞和树突状细胞中的C 型凝集素受体-1 (dectin-1)结合，促进TNF-α 的释放，增强抗原呈递和抗原特异性CD8+细胞的活性［20］。③巴西蘑菇提取物片段能够与Toll 样受体(主要为CD14、TLR-4、TLR-2)结合，促进巨噬细胞分泌免疫细胞生长刺激因子IL-12［21］。④巴西蘑菇提取物能够促进C-C 趋化因子、CXCL1、CXCL2、CXCL3 和前列腺素-2 的mRNA 表达，这些趋化因子能够刺激单核细胞和中性粒细胞的产生［3］。

尽管证据质量较低，现有证据支持巴西蘑菇在免疫球蛋白(增加3.27g/L，95%可信区间2.65～3.88)和NK 细胞活性 (增加7.39%，95% 可信区间4.86～9.92)上的免疫调节效应。巴西蘑菇在白细胞计数、淋巴细胞计数、IFN-γ、TNF-α 和IL-6 等结局上的效应尚缺乏足够充分的证据。需要开展大样本、方法学质量高、长期随访的随机对照试验，来评价巴西蘑菇对免疫相关结局的影响。

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