手动负压吸引人工流产术有效性的系统评价

张 文 吴尚纯

1.北京协和医学院研究生院 （100081）；2.国家卫生计生委科学技术研究所

为了保护全球女性健康，2012年6月，世界卫生组织（WHO）最新颁布的《安全流产指南》中推荐使用手动负压吸引人工流产术（MVA）来减少不安全流产数［1］。MVA产生于20世纪70年代，现在已经是国际公认的孕10周以内安全有效、柔适快捷的手术方案，但是此种技术在国内使用的普及率并不高。本文汇总了国内外有关文献，通过meta分析比较MVA与电动负压吸引流产术（EVA）完全流产率、流产不全率和流产失败率，来了解MVA的有效性。

1 资料与方法

1.1 文献检索

中文数据库：中国生物医学文献数据库（CBM-disc）（1978～2014年）、中国知识基础设施工程数据库（CNKI）（1979～2014年）、万方数据库（1982～2014年）、维普数据库（1989～2014年）；外文数据库：Pub Med（1966～2014 年）、Cochrane Library（2014年第1期）。此外，通过Google等搜索引擎辅助查找相关文献，并追溯已纳入文献的参考文献，联系本领域专家，获取上述途径不能发现的信息。

1.2 检索词

中文检索词：负压吸引、流产、人工流产、人流、手动、电动、传统；英文检索词：vacuum aspiration、mini-suction、suction curettage、endometrial aspiration、manual and electr、abortion、induced abortion。

1.2 原始文献的纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

1.2.1.1 研究设计 纳入 MVA与EVA相比较的随机对照试验，语言限制为中英文。

1.2.1.2 研究对象 自愿要求人工流产的育龄妇女，经门诊妇科检查、尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定和B超检查确诊早孕＜10周。术前常规检查无异常，无心、肺、肝、肾功能不全，无生殖、泌尿系统急性感染，月经周期规律，无手术禁忌证。

1.2.1.3 结局指标及判定标准 ①完全流产率：即流产后检查胎囊完整，B超检查证实胎囊已消失，出血在＜10 d自然停止，未经手术干预自然转经者在某一研究组所有研究对象中所占的比例；②不全流产率：即出血时间过长（＞15 d）或2周后血hCG仍未恢复至正常水平，需行清宫术者在某一研究组所有研究对象中所占的比例；③流产失败率：即术中漏吸或人流后2周内未见绒毛及胎囊排出，B超证实宫内有孕囊，胚胎发育或停止，需再次手术终止妊娠者在某一研究组所有研究对象中所占的比例。

1.2.2 排除标准

排除使用非随机方法的试验，如按入院日期、门诊病历、奇偶数法、就诊顺序等为基础的随机方法；排除非传统EVA的试验，如常规人工流产配伍其他特殊手术器械的试验；排除非平行对照试验。

1.3 文献筛选

首先逐篇阅读文献题目和摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献，合并重复和一稿多投的文献。进一步查找初筛拟纳入的文献，逐篇阅读原文，根据纳入、排除标准确定纳入文献。

1.4 文献质量评价与资料提取

文献质量评价和资料提取由至少两名经训练合格的评价员背靠背完成，并交叉核对，不同意见与第三位评价员讨论解决。质量评价依据：随机、分配隐藏、盲法、不完全结局资料、基线比较，该5个条目与每个试验内部和外部偏倚的关键组成要素如试验设计、执行、报告质量［2］密切相关。根据Cochrane手册中关于干预性系统评价的内容，每个条目分为A（充分）、B（不清楚或部分符合）、C（不充分或未使用），A、B、C的定义详见表1。对于每个试验，如果所有的条目都是A，则该试验被认为是高质量的，且应被评为A级；如果没有C，且所有的其它条目都是A或B，且至少有一个B，则该试验是中等质量的且应被评为B级；如果至少一个条目是C，则该试验是低质量的，且应该被评为C级［3］。

1.5 统计分析

采用Rev Man5.0软件。二分类变量采用比值比（RR）及95%CI作为疗效分析统计量，检验水准取α＝0.05。连续性变量采用加权均数差（WMD）及95%CI作为疗效分析统计量，检验水准取α＝0.05。文献间异质性检验用卡方检验，检验水准取α＝0.1，当I2＞50%时认为存在异质性。同质数据采用固定效应模型；有异质性者，分析异质性产生的原因，并用亚组分析和敏感性分析处理，对无法消除异质性的文献用随机效应模型合并分析。对不能合并分析的资料仅作描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选

共检索到163篇文献：CBM disc 16篇，万方数据库20篇，维普数据库16篇，CNKI 42篇，中文共94篇；Cochrane Library 19篇，Pub Med 50篇，英文共69篇。通过阅读文题和摘要以及排除重复的文献，初筛中文文献，排除75篇，纳入19篇；英文文献排除58篇，纳入11篇。进一步阅读30篇全文，严格根据制定的纳入和排除标准仔细筛选文章，复筛排除中文文献16篇，纳入3篇，排除英文文献9篇，纳入2篇，最终纳入5篇文献［4-8］。

2.2 纳入文献的质量评价

5篇文献的质量评价及相关指标描述见表1。

2.3 纳入文献的特征

5篇文献的特征见表2。

表1 纳入文献质量评价

表2 纳入文献的特征＊

2.4 meta分析

对纳入文献进行分析，本研究所包含的3个指标，即完全流产率、不全流产率和流产失败率汇总如表3。

表3 纳入文献流产结局meta分析

2.4.1 完全流产率 本指标中共纳入4篇文献，各研究间无异质性（P＝0.59，I2＝0%），因此采用固定效应模型。结果显示，MVA与EVA在完全流产率方面差异无统计学意义（P＝0.76）。见图1。

图1 MVA与EVA完全流产率比较

2.4.2 不全流产率 本指标中共纳入3篇文献，各研究间无异质性（P＝0.53，I2＝0%），因此采用固定效应模型。结果显示，MVA与EVA在不全流产率方面差异无统计学意义（P＝0.78）。见图2。

图2 MVA与EVA不全流产率比较

2.4.3 流产失败率 本指标中共纳入3篇文献，且汇总的MVA组有483例，EVA组有485例，两组各均有1例流产失败。结果显示，MVA与EVA在流产失败率方面差异无统计学意义（P＝0.99）。见图3。

图3 MVA与EVA流产失败率比较

3 结论

3.1 纳入研究质量

3.1.1 文献分布及其偏倚风险 本文共纳入5篇（3篇B级、2篇C级）研究，其中国内3篇（1篇B级、2篇C级），国外2篇（均为B级）。总体而言，当前证据中缺乏偏倚风险最低的A级文献。

3.1.2 研究对象及基线情况 本系统评价纳入的5篇研究中，每篇研究都对受试对象规定了明确的纳入和排除标准，并且在基线平衡指标中均为A级，即MVA组和EVA组的基线是可比的，故可以有效降低混杂导致的偏倚。

3.1.3 样本量 本研究所纳入的5篇文献样本量分布在200～600例之间，汇总后的样本量在950～1400例之间，故样本量适中，可以增加本系统评价的证据强度。

3.1.4 方法学质量及不完全结局报告 随机指标中，1篇A级，4篇B级；分配隐藏指标方面，2篇A级，3篇B级；盲法指标中，2篇A级，1篇B级，2篇C级；不完全结局报告指标中，4篇均为A级，1篇为B级。总体而言，所纳入的证据强度较高，可以降低偏倚风险。

3.1.5 结局指标 纳入的5篇文献中，地域方面，有国内文献亦有国外文献；时间方面，早至1997年，晚则2011年。本文以完全流产率、不全流产率和流产失败率来评估MVA的有效性，从而避免单一指标评价的片面性。并对3个结局指标制定统一的判定标准，纳入相同定义的文献，以尽量消除不同研究间存在的异质性。

3.2 对临床的指导意义

本系统评价纳入的文献中，3篇综合级别为B级，2篇综合级别为C级，虽然缺乏A级文献，但是从现有的文献证据来看，MVA与EVA在完全流产率、不全流产率以及流产失败率方面差异无统计学意义，说明在流产效果方面两者是等效的，即MVA可以达到与EVA同样的流产效果。

综上所述，MVA与EVA相比较，初步可以认为MVA具有与EVA相似的流产效果。由于缺乏低偏倚风险的原始研究，且本系统评价纳入的文献数目稍有欠缺，同时考虑到文献发表年代的不同，以及国内和国外研究在社会人口学、方法学等方面有所不同，故建议本研究结论仅作为临床分析的参考，更为严谨的证据还有待于在后续科研中继续挖掘。

［1］ World Health Organization.Safe Abortion：Technical and Policy Guidance for Health Systems（Second edition）.Geneva：WHO，2012.

［2］ Juni P，Altman DG，Egger M.Systematic reviews in health care：assessing the quality of controlled clinical trials［J］.BMJ，2001，323：42-46.

［3］ Higgins JPT，Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions 4.2.6 ［updated September 2006］［M］.／／The Cochrane Library.Chichester：John Wiley ＆Sons，Ltd，2006.

［4］ 申爱梅.手动负压吸引人工流产术的临床效果分析［J］.中国妇幼保健，2013，（24）：4059-4061.

［5］ 涂玉增，武彩霞.玛丽斯特普流产术的临床疗效观察［J］.吉林医学，2011，（7）：1278-1279.

［6］ 王春.手动负压与传统无痛人流术的临床效果观察［J］.中国医药指南，2012，（20）：200-201.

［7］ Mittal S，Sehgal R，Aggarwal S.Cervical priming with misoprostol before manual vacuum aspiration versus electric vacuum aspiration for first-trimester surgical abortion［J］.International Journal of Gynecology and Obstetrics，2011，112：34-39.

［8］ Hemlin J，Moller B.Manual vacuum aspiration，a safe and effective alternative in early pregnancy termination.Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80：563-567.