艾滋病自愿咨询检测和自愿咨询转诊

武俊青

上海市计划生育科学研究所（200023）

艾滋病又名获得性免疫缺陷综合征，是由人免疫缺陷病毒（HIV）引起的一种致死性疾病。自从1981年发现首例艾滋病患者后，艾滋病就迅速在全世界蔓延。我国自1985年首次报告艾滋病病例以来，艾滋病的流行大致经历了4个阶段，即传入期（1985～1988年）、播散期（1989～1994年）、增长期及局部地区快速增长期（1995～2000年）和局部地区集中发病期（2001年以来）。我国卫生部、联合国艾滋病规划署（UNAIDS）和世界卫生组织（WHO）曾联合对2005～2011年我国艾滋病疫情进行了调查（表1）。感染率呈现上升趋势，加强艾滋病防治工作刻不容缓。

表1 2005～2011年中国艾滋病疫情估计主要结果

1 我国艾滋病防治措施

国家卫生和计划生育委员会在2013年9月30日公布数据显示，我国现存活HIV感染和艾滋病患者约43.4万例。艾滋病的日益流行及其所造成的严重后果，使防治工作成为不可回避的问题。针对艾滋病防治的严峻形势，2003年我国政府提出“四免一关怀”政策，这是一个很长时期我国艾滋病防治最有力的政策措施。在国家“四免一关怀”的政策引导下，目前全国各级的疾控中心都有专门的艾滋病咨询部门，这种方式可以最大限度地发现HIV感染和艾滋病患者并及时提供治疗和关怀。“四免一关怀”中的“四免”分别是：①农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的、经济困难人员中的艾滋病患者，可到当地卫生部门指定的传染病医院或设有传染病区（科）的综合医院领取免费的抗病毒口服药物，接受抗病毒治疗；②所有自愿接受艾滋病咨询和病毒检测的人员，都可在各级疾病预防控制中心和各级卫生行政部门指定的医疗等机构，得到免费咨询和艾滋病病毒抗体初筛检测；③对已感染艾滋病病毒的孕妇，由当地承担艾滋病抗病毒治疗任务的医院提供健康咨询、产前指导和分娩服务，及时免费提供母婴阻断药物和婴儿检测试剂；④地方各级人民政府要通过多种途径筹集经费，开展艾滋病遗孤的心理康复教育，为其提供免费义务教育。“一关怀”指的是国家对HIV感染和艾滋病患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，纳入政府补助范围，按有关社会救济政策的规定给予生活补助；扶助有生产能力的HIV感染和艾滋病患者从事力所能及的生产活动，增加其收入。

2 艾滋病自愿咨询检测

艾滋病自愿咨询检测（VCT）是指人们通过咨询，在充分知情和完全保密的情况下，自愿选择是否接受HIV抗体检测、改变危险行为及获得相关服务的过程。这一决定必须完全是咨询对象自己的选择且是完全保密的。在早期，VCT主要针对的人群包括有偿献血者、静脉吸毒者、性工作者、性病患者、同性恋人群、孕妇、感染者的性伴等。由于艾滋病的蔓延，生殖道感染（RTI）／性传播疾病（STD）发病率的提高，VCT的人群也扩展到一般人群。VCT是控制RTI／STD／HIV／艾滋病的有效策略，它是联合国艾滋病规划署和世界卫生组织提倡的所有国家应当采用的艾滋病预防项目整体工作中的一部分，是艾滋病预防和关怀项目的重要内容和切入点。

2.1 开展VCT工作的意义

2.1.1 预防HIV的传播 ①预防自身感染HIV，通过改变特殊人群（如性工作者、顾客、注射吸毒人群、男性同性恋者、献血员和年轻人等）的相关高危行为，减少和避免个人感染HIV；②预防将HIV传播给其他人，保护性伴和（或）配偶；③预防母婴传播，对孕妇进行自愿咨询检测，包括生育的选择和哺乳方法的选择，从而预防HIV的母婴传播。

2.1.2 提供情感和心理支持 对想要考虑做HIV检测的人提供情感支持，既帮助他们做出接受检测的决定，也提供检测后的帮助和支持。帮助HIV阳性者接受感染的现实，消除恐惧和焦虑，正确面对危机，改变风险行为。在与准备做HIV检测的人们交流时，必须遵循真诚正直、对等互敬、情理交融、守信互利和目标一致的原则。有很多的检测对象是由于出现一些现象或行为，如有多性伴、访视性工作者等，才希望做VCT。这些对象对艾滋病有些了解，可能会出现应激心理障碍，出现非常严重的心理反应，出现失眠、易怒、恐惧等反应，有时有负罪感。尽管如此，咨询员除了保持价值中立，还要为他们提供情感支持，如：①告诉他们充分的睡觉和休息，减少不必要的活动；②陪着他们说话，倾听诉说，进行良好的人际交流；③必要时，遇到极度悲伤的人给予适度的肢体接触，如拍拍肩，握握手等；④提供及时、正确、针对性和个性化的信息，避免谣言造成的恐慌心理。

2.1.3 帮助HIV感染者早期获得医疗服务及支持对HIV抗病毒治疗越早，其毒载量下降，从而可预防机会性感染的发生，也可使HIV传播效率下降。另外可更早地治疗机会性感染，以及开展结核病的检查和治疗、营养支持等，从而改善感染者的身体状况，提高生活质量，延长寿命。

2.1.4 积极治疗和预防性传播感染 在一些地区的人群中，90%的HIV感染是经性传播，而且性病引起的生殖器损害，如溃疡和炎症为HIV进入体内提供了缺口和传播的可乘之机。可见在我国开展VCT工作，对于预防HIV传播，控制HIV流行，以及对HIV感染和艾滋病患者提供支持与关怀具有重要意义。

3 自愿咨询检测的原则

3.1 保密原则

许多人不敢寻求HIV服务，是因为他们害怕被家人、社区乃至社会所歧视。因此，必须为接受HIV咨询服务的个人严格保密。保密原则要求只能在咨询对象本人同意下，开展VCT服务的医务人员可与咨询对象讨论。否则，禁止一切与咨询对象或检测结果有关的讨论，也禁止将接受VCT人员的个人信息向外泄露。保密原则是VCT服务中最为重要的原则。

3.2 知情同意原则

在为咨询对象提供HIV检测前，必须对其进行咨询并提供相关信息，当咨询对象知道检测的意义、利弊、自己的相关病情及其他可供选择的方案等信息时，让咨询对象在知情和深思熟虑后自主做出选择，参与决定过程，这样他们更容易支持和参与有关的VCT活动，并对有关的知识信息和行为指导做出恰当的反应。只有在咨询对象同意时，医务人员方可对其进行HIV检测。

3.3 自愿原则

咨询对象是否接受HIV检测应当是自愿的，应当由其本人做出决定，不能强迫对其进行HIV检测。

3.4 检测前后咨询的原则

提供HIV检测前后都要对咨询对象进行咨询。

3.5 提供适宜的和高质量咨询服务的原则

为咨询对象提供适于其文化、语言、性别、性取向、年龄和经济发展水平等的服务，易于咨询对象理解和接受，从而提高咨询服务的效果，确保高质量的咨询服务。

4 自愿咨询检测流程

4.1 咨询检测服务点的设置

各级卫生行政部门指定的医疗机构和疾病预防控制中心可在咨询方便的地点设立艾滋病自愿咨询检测服务点；艾滋病高流行地区的县级综合医院和适量的省、市级医院必须设立VCT服务点。为保护咨询对象的隐私，咨询室应当设立单独房间，便于保密性咨询，并有保密文件柜。环境安静舒适，咨询室内张贴服务规范、注意事项、工作制度等，并备有宣传资料、转介卡、安全套和有关咨询登记表等。

4.2 咨询员的选择和培训

提供艾滋病VCT服务机构应确定至少1名专职人员提供咨询服务。咨询员的选择应考虑到责任心、知识面和交流能力等因素。咨询员在从事咨询服务前，须接受省级组织的艾滋病咨询培训后上岗工作。

4.3 VCT所涉及的权利

艾滋病的流行触发了在预防艾滋病和其他性传播疾病方面的性权利和责任之间的强烈冲突。艾滋病给个人、夫妻、家庭、社区和政府带来了特殊的伦理挑战，人们在确认自身和伴侣的健康状况时会遇到困难，包括性健康和生殖健康。如果每个人都像北京宣言所宣称的“有权决定自己的性和生殖健康方面的问题”，“每个人还有权利或需要知道伴侣的健康状况，有权要求更安全的性行为或没有性行为等”。在这种情况下，如果一个人感染了性病，她（他）需要明白如何告知性伴侣其感染的状况，并避免感染性伴侣。这样的话，告知伴侣感染状况和保护自己的隐私权利之间发生了矛盾，迫切需要生殖健康咨询师帮助对象合理解决其矛盾。咨询工作和检测工作，都要坚持保护咨询对象的权利，如信息权、可及权、知情权、选择权、安全权、隐私权、保密权、尊严权、舒适权和表达权等。

4.4 VCT所涉及的检测程序

在咨询对象登记后，咨询员为其提供检测前咨询，并在知情同意的基础上自愿选择是否接受HIV检测。对于接受HIV检测的咨询对象，咨询员要开具HIV检测单并告知到指定地点接受检测。检验员根据检测结果填写“检测结果报告单”和“检测登记表”，并送交咨询员。咨询员根据检测结果，为对象提供检测后咨询。HIV筛查检测的方法和结果判定流程及咨询流程见图1、图2。

5 自愿咨询检测开展情况

全国疾病预防控制中心艾滋病VCT者从1997起成倍增加，阳性检出率从9%上升到25%，个别地区的检出率还要高。说明在人群中实施VCT可以有效提高HIV的检出率。因此，在社区的艾滋病预防工作中，要积极倡导宣传加强流行状况的介绍，提高防治紧迫感，并详细解释传播风险和降低风险行为的重要性。在宣传推广及实施VCT时，可能还存在以下几方面的问题。

5.1 检测的可及性

艾滋病VCT的可及性与服务接受情况密切相关，VCT检测场所的可及程度、检测结果告知的及时性和检测费用是群众接受服务考虑的重要因素。许多研究发现，不愿意做检测的主要原因之一是不知道哪里能做检测。一项对艾滋病重点防治人群，即性工作者的调查显示，他们的艾滋病相关预防知识的知晓率很高，但对VCT知晓率较低，80%以上的人不知道哪里提供咨询检测服务。同时性工作者有很高的艾滋病VCT需求，但是他们希望在工作场所或附近进行艾滋病VCT。在开展了VCT干预项目后，75.70%的咨询对象自愿接受了HIV检测。说明只要人们了解到VCT意义、VCT的服务机构地点及其保密的措施后，可以消除其思想顾虑，积极主动参与VCT。另外，咨询对象大多怀着忐忑不安甚至恐惧的心情来寻求VCT服务时，如果咨询人员没有“以人为本、价值中立、坦诚谈性和综合咨询”的理念，不能与对象很好地沟通和交流，咨询对象无法及时得到反馈信息，将不利于VCT的推广。

5.2 服务人员的知识、能力、态度

就像所有其他求医行为一样，服务人员的服务质量直接影响着人们对VCT服务接受情况。鉴于社会对艾滋病依然存在歧视态度，一般咨询对象不会直接对服务人员吐露心声，更不会主动述说真实情况。检测前的咨询是否顺利开展直接影响着后续的VCT工作。因此，VCT不是单纯性的专业工作，如果医务工作者对艾滋病咨询检测工作没有正确的认识，不但会影响这项工作的开展，还可能使大量艾滋病感染者、潜在的感染者永远隐藏在社会人群中，影响艾滋病的预防和治疗。因此，无论检测前的咨询还是检测后的咨询，咨询人员的知识能力和技巧是关键，作为咨询员应具备以下素质：①有较强的责任心；②能积极地看待和尊重别人；③能耐心倾听别人的谈话；④能自然大方地与对方交流，应该具备一定的心理学基础；⑤有较好的语言表达能力，能客观清楚地说明和分析问题；⑥对自己的能力有充分的认识，并对自己有所约束；⑦对社会文化方面的差异有敏锐的洞察力；⑧能遵循保密原则；⑨有较丰富的知识和信息，如与艾滋病性病有关的医学知识以及心理学、社会学、法律法规知识等，并了解本地区可以为感染者或患者及其家属提供帮助的有关社会资源，包括相关服务、支持机构等。

我国对VCT人员做了大量的培训工作，但是需要探究更多对象风险行为，并对有感染的人群做好降低风险行为，坚持正确和全程使用安全套的倡导、培训、教育和综合咨询工作。

图1 HIV筛查检测方法和结果判定流程

图2 HIV筛查检测后咨询流程图

5.3 家庭的影响

一般情况下，感染者不愿将感染状况告知家人而造成家庭或夫妻之间的矛盾。告知家人，是对家庭的负责，对家人及性伴的健康的关注，表明咨询对象仍然有一定的责任心，可以通过与其交流帮助其树立更强的责任心，从而改变其不安全行为，减少性病／艾滋病的传播。目前，很多咨询对象难以和其性伴坦诚讨论其可能的感染状况，缺乏交流的知识和技巧，在一定程度上可能促进了感染的传播。

一个人的行为是其内部因素与外部环境因素相互作用的结果，而社会支持直接影响一个人的行为，并影响人们将哪些信念付诸行动。因此，必须认识到单纯健康教育活动对于达到促进健康目标的局限性，以更广阔的视角来审视健康问题，将健康促进活动纳入社会、经济、文化全面发展的整体框架中，并取得政策、法律等支持。

6 自愿咨询转诊实践

6.1 VCT工作情况

从历史的角度分析，VCT主要在卫生部门开展。然而计划生育部门的工作人员可以发现具有高风险行为的人群。笔者在性与生殖健康的咨询实践中，探索后提出了计划生育和卫生系统之间的双向转诊，即自愿咨询转诊（VCR）。一方面是指从VCT检测处将具有高危性行为的人群（如多性伴、不能坚持正确和全程使用安全套者、还有RTI／STD者）、需要性与生殖健康综合咨询的人群和需要安全套的人群等转诊到计划生育部门，接受生殖健康咨询师的综合咨询，寻求心理支持等。另一方面，在计划生育咨询室或悄悄话室或生殖健康咨询室处，将疑似RTI／STD／HIV／艾滋病的人群，转诊到指定的地点做RTI／STD／HIV的检测，即VCT。如果对象还没有渡过HIV感染的“窗口期”，则说服对象在“窗口期”过后再进行一次复查。由于感染者在血清抗体阳转阴过程中，检测可能会呈现阴性结果，但这时可能具有很强的传染性，所以咨询员一定要建议他们“像感染者一样采取相应的预防措施”，如坚持正确和全程使用安全套，并通过瑞迪框架探究其可能存在的风险、性关系、性背景和社会背景等。帮助他们分析行为改变的优势、劣势及其对策。让他们知情、自主、自愿地做出转变风险行为的决定，并制定确实可行的计划。在VCR的实践中，要提供安全套（包括男用和女用安全套），确保对象的正确使用，必要时做好角色扮演。对象有RTI／STD／HIV／艾滋病时，要强调性伴通知、同治和同咨询工作。告知伴侣性与生殖健康相关的咨询和治疗等服务，包括检测前咨询并转诊到HIV／艾滋病检测部门，以及相关部门检测后转诊回来进行检测后咨询。

6.2 联合开展VCT优势

我国计划生育系统2003年12月开展性与生殖健康综合咨询项目，经过多年的努力，已培养了一大批计划生育系统内的性与生殖健康咨询师，咨询师的资格认证工作也已步入正轨，这为计划生育服务人员开展VCR服务打下了坚实的基础。它不仅是计划生育、不孕不育和优生优育相关服务的重要平台，而且是RTI／STD／HIV防治工作的重要平台。计划生育工作者已有一定的生殖健康知识和技能，服务对象育龄人群为性活跃人群，本身就是艾滋病的易感人群，是开展RTI／STD／HIV相关宣教、咨询与防治的重要对象。我国政府提出了建立政府领导、多部门联合和全社会共同参与的艾滋病预防控制体系的要求。目前大规模开展的人口计划生育职业化建设、生殖健康咨询师的资格认证等工作，这些都为VCR网络的完善提供了有利时机。

6.3 开展VCT影响因素

上海市计划生育科学研究所在我国东西南北中的5个城市的调查显示，育龄群众综合VCT／VCR知识平均得分只有50分（P25＝30分，P75＝60分），低于及格线60分的对象高达62.60%。非条件logistic逐步回归分析发现，育龄群众的低学历、农村人口、流动人口、服务行业等、较低的RTI／STD知识得分可能是推广VCT／VCR的障碍。我国目前大规模开展的人口计划生育队伍生殖健康咨询能力建设及咨询师的资格认证等工作，为性病／艾滋病咨询和转诊服务提供了有利条件。VCT／VCR服务作为及时发现RTI／STD／HIV，帮助他们及时获得信息、预防和治疗，并指导他们及时减少危险行为发生是非常重要的。

联合开展VCT／VCR工作是一项跨学科的综合性工作，它要求专业咨询师具备规范的角色定位和强烈的公共卫生意识。多部门合作的机制是全民健康促进的政策要求。艾滋病的社会属性和艾滋病防治的复杂性和长期性，决定了人们需要慎重思考艾滋病防治资源的科学利用。随着我国医药卫生体制改革和发展，艾滋病防治的新时期充分优化现有卫生资源效益的客观需要，联合开展VCT／VCR将成为公共卫生服务乃至卫生服务总体战略的一部分。如将各部门有机结合，充分利用各自优势，不但能使艾滋病防治工作深入社区育龄群众，扩大VCT／VCR服务的覆盖面，还能更好地开展VCT／VCR服务，提高服务的可及性和服务质量。