小剂量舒芬太尼鞘内预注联合PCEA用于前列腺汽化电切术后镇痛

王 熙，胡红侠，花东菊，李 晶，孙晓贞

（陕西省宝鸡市第二人民医院麻醉科，陕西宝鸡721000）

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）） 是老年男性常见病、多发病，导致老年人生活质量下降，严重时甚至危及生命。临床统计表明，年龄在40～79岁，BPH 的发病率约为50%，其较高的发病率，已成为危害老年男性健康的主要疾病之一。经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）是目前治疗BPH 的一个重要手段之一，具有安全、微创、体表无切口，术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点。但TURP术后膀胱痉挛不仅给患者带来极大痛苦，同时还会诱发出血和尿管堵塞等并发症，影响手术疗效。本院自2011年3月采用小剂量舒芬太尼鞘内预注联合使用术后自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA），取得了理想的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院自2011年3月至2012年12月行TURP治疗的BPH 患者90 例，ASAⅠ～Ⅲ级，年龄56～78岁，平均69.60岁。排除有严重心、肺等全身性疾病患者。将90例患者分为A、B两组，每组45例。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方法 患者入手术室后均常规开放外周静脉，输注乳酸钠林格氏液。左侧桡动脉穿刺置管，测有创动脉压（IBP），常规监测ECG、SpO2。两组患者均于L3～4椎间隙行腰麻硬膜外联合麻醉。穿刺顺利，见脑脊液后，A 组鞘内注入0.75%布比卡因（上海朝辉制药，37.50mg／5mL）1.60mL ＋50.00%葡萄糖0.10mL；B组在A 组基础上加舒芬太尼（宜昌人福药业，50μg／mL）5μg。常规向尾侧硬膜外腔置管。调整麻醉阻滞平面为T10～S4，手术开始。手术结束前10 min，硬膜外腔注入0.894%甲磺酸罗哌卡因（江苏恩华药业，10mL／支）3mL。手术结束，两组均接微电脑镇痛泵（南通爱朋ZZB-1型）行术后PCEA，背景输注2mL／h，患者自控每次2mL，锁时25min。镇痛药液配方：0.894%甲磺酸罗哌卡因15mL、舒芬太尼75μg、氟哌利多5mg加生理盐水至150mL。

1.2.2 观察指标 采用视觉模拟评分（VAS）评价，以0～10分计算，观察并记录术后2、8、16、24、48h各时间点疼痛程度评分，并记录各时间段镇痛药液使用量。拔除镇痛泵时，调查患者对镇痛的整体满意度，统计优良率。非常满意：基本无疼痛，出现膀胱痉挛性疼痛每天少于2次，无明显耻骨区、会阴部疼痛，可有不适感；基本满意：疼痛，出现膀胱痉挛性疼痛每天为2～10次，耻骨区、会阴部轻微或阵发性疼痛；不满意：疼痛明显，出现膀胱痉挛性疼痛每天多于10次，耻骨区、会阴部疼痛明显，需使用其他镇痛药物。记录呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐等相关副作用发生例数。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较 90例行TURP治疗的BPH 患者中7例患者因术后硬膜外导管意外脱出，退出实验，实际完成病例83例。两组患者年龄、ASA 分级、体质量、手术时间比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者镇痛效果比较 B 组在术后8、16、24h3个时间点上VAS评分均低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在术后2、48h2个时间点上，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者一般情况比较（±s）

表1 两组患者一般情况比较（±s）

组别 n年龄（岁） ASA（Ⅰ／Ⅱ／Ⅲ）体质量（kg）手术时间（min）A组 40 69.58±7.67 14／22／4 68.61±7.61 76.27±12.58 B组 43 70.47±5.42 15／25／3 66.32±9.87 74.66±14.61

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，分）

a：P＜0.05，与A 组比较。

组别 n 术后2h 术后8h 术后16h 术后24h 术后48h A组 40 0.6±1.07 1.8±1.61 2.5±2.55 2.8±2.09 2.2±2.34 B组 43 0.2±0.42 0.5±0.52a 0.6±0.69a 0.9±0.87a 0.8±0.78

2.3 两组患者PCEA 镇痛药液消耗量比较 B组在术后2～＜8h、8～＜16h、16～＜24h3个时间段内，药液消耗量低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；在术后0～＜2h、24～48 h，与A 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者PCEA 药物使用量比较（±s，mL）

表3 两组患者PCEA 药物使用量比较（±s，mL）

a：P＜0.05，与A 组比较。

组别 n 0～＜2h 2～＜8h 8～＜16h 16～＜24h 24～48h A组 40 4.4±0.84 15.2±3.16 21.2±5.27 22.2±4.47 51.4±3.53 B组 43 4.2±0.63 12.4±0.84a17.2±1.40a17.8±2.20a 51.2±3.42

2.4 两组患者术后镇痛相关不良反应及总体满意度比较 两组患者均未出现呼吸抑制，相关不良反应，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后镇痛总体满意度比较，B组满意度评价为非常满意的例数多于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者及术后镇痛相关不良反应及总体 满意度评价比较［n（%）］

3 讨 论

BPH 是老年男性常见病、多发病。TURP 是目前公认的治疗良性前列腺增生的金标准，其具有适应证广，切除彻底，术后恢复快，疗效持久等优点［1］。但其术后并发症——膀胱痉挛是最为常见的、处理最棘手的并发症之一，发生率为40%～100%［2］。TURP术后疼痛主要来源于膀胱痉挛，其表现为耻骨区、会阴部阵发性痉挛性疼痛及尿道外口不适，肛门坠胀。疼痛多发生于术后72h内，以24h内为甚。膀胱痉挛时导致膀胱内压升高，膀胱壁静脉回流障碍，膀胱颈及前列腺窝创缘被反复牵拉，不但增加患者痛苦，而且可引起继发性出血，延长术后膀胱冲洗及留置导尿管的时间，不利于术后恢复。剧烈的疼痛使患者极为痛苦、焦虑、精神紧张，往往会使患者失去配合医护人员治疗的信心，还可能造成老年人术后的认知功能障碍和心脑血管意外等严重并发症。

TURP术后有效的镇痛不仅是在提高手术成功率方面还是在促进患者的早日康复等方面均有重要的临床意义。临床上对于这类疼痛的治疗，以往多采取疼痛时肌内注射哌替啶、加强心理治疗及护理等。近年来随着PCEA 的临床广泛使用，使TURP术后膀胱痉挛疼痛的治疗上了一个新台阶。但在临床工作中发现PCEA 虽然效果明显，但单一使用，镇痛总体满意度还有待提高。本研究采用小剂量舒芬太尼（5μg）鞘内预先注入，术后联合使用PCEA 多模式联合用药取得了良好的临床疗效。本研究结果显示，在术后镇痛疗效方面，B 组优于A 组。术后8、16、24、48hVAS评分两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。在PCEA 药液量消耗方面，在术后2～＜8h、8～＜16h、16～＜24h3个时间段，B组镇痛药液消耗量少于A 组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。从患者对术后镇痛满意度调查结果，B 组的镇痛优良率明显高于A组（P＜0.05）。实验结果表明，鞘内小剂量舒芬太尼注射联合术后PCEA，应用于TURP术后镇痛，较单一使用PCEA 镇痛效果好，且镇痛药液消耗较少。

有研究使用小剂量吗啡（0.10 mg）鞘内注射用于TURP术后镇痛，收到了较好的临床效果。鞘内吗啡可提供高达24h的疼痛缓解，但其易发生迟发性呼吸抑制。近年来，新的亲脂性阿片类药物芬太尼和舒芬太尼等日益普及，并已广泛用于鞘内注射。为了提高术后镇痛质量，减轻术后疼痛，已有多个研究探讨了局部麻醉药联合舒芬太尼鞘内注射的相关临床应用［3-5］。舒芬太尼是一种新合成的强效阿片类药，它是选择性的μ受体激动药，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药，且呼吸抑制较少［6］，高脂溶性和高的受体亲和力，致使其麻醉起效快，作用时间长。

椎管内术后镇痛主要是由阿片类药物联合局麻药来实现的。有研究认为，鞘内阿片类药物加局麻药可产生强有力的协同效应，能改善术中及术后镇痛的质量［7-8］。两类药联合使用，可减少单一药物的使用剂量，减少药物的不良反应，对老年患者非常有益。对于TURP 术后镇痛，单一使用PCEA 并不能收到满意的镇痛效果，原因可能与硬膜外腔阿片类药物通过硬脊膜进入鞘内浓度较低有关。小剂量舒芬太尼鞘内预先注射，可提高鞘内阿片药物的浓度，强化脊髓水平的镇痛效果。其作用于脊髓神经元的阿片受体影响控制膀胱的植物神经，使膀胱逼尿肌张力下降［9］，消除膀胱逼尿肌无抑制性收缩，从而降低膀胱痉挛的发生。而局麻药物罗哌卡因主要在硬膜外腔阻断脊神经传导通路，切断伤害性刺激的传入。鞘内和硬膜外不同部位联合用药，起协同作用，其结果是从脊髓和外周两个水平抑制了伤害性刺激的传导通路，阻断了痛觉在脊髓的传导通路及脊神经根的传导，能起到镇痛、镇静及抑制膀胱痉挛的多重作用，可有效地控制术后膀胱痉挛性疼痛。

本研究对镇痛相关不良反应进行观察，两组患者均未出现呼吸抑制，皮肤瘙痒和恶心、呕吐发生例数基本相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。阿片受体中μ受体镇痛活性最强，但存在μ1 和μ2 两种亚型，前者镇痛作用，后者与δ受体一起起呼吸抑制作用。舒芬太尼对μ受体亲和力和特异性高，只作用于μ1受体，其呼吸抑制作用弱。而恶心、呕吐和瘙痒等不良反应的发生与阿片类药作用于5-羟色胺受体有关，氟哌利多为选择性5-羟色胺受体拮抗剂，可有效防止恶心、呕吐的发生［10］。本研究结果表明，鞘内小剂量舒芬太尼预注，并不增加PCEA呼吸抑制等相关不良反应的发生率。

综上所述，TURP术后膀胱痉挛性疼痛，选择小剂量舒芬太尼鞘内预注联合术后PCEA，可提高术后镇痛质量，且不增加相关不良反应发生率，患者总体满意度高，能促进患者早日康复。

［1］ 吴海洋.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治［J］.国外医学：泌尿系统分册，2002，22（4）：227-230.

［2］ 潘朝杰，谢克基，李涛，等.膀胱灌注RTX 预防前列腺术后膀胱痉挛［J］.广东医学，2006，27（12）：1813-1814.

［3］ Parpaglioni R，Baldassini B，Barbati G，et al.Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects the minimum local anaesthetic dose required［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（9）：1214-1220.

［4］ Braga Ade F，Frias JA，Braga FS，et al.Spinal block with 10mg of hyperbaric bupivacaine associated with 5 microg of sufentanil for cesarean section.Study of different volumes［J］.Rev Bras Anestesiol，2010，60（2）：121-129.

［5］ Lee JH，Chung KH，Lee JY，et al.Comparison of fentanyl and sufentanil added to 0.5%hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in patients undergoing cesarean section［J］.Korean J Anesthesiol，2011，60（2）：103-108.

［6］ Ahonen J，Olkkola KT，Hynynen M，et al.Comparison of alfentanil，fentanyl and sufentanil for total intravenous anaesthesia with propofol in patients undergoing coronary artery bypass surgery［J］.Br J Anesth，2000，85（4）：533-540.

［7］ Ben-David B，Frankel R，Arzumonov T，et al.Minidose Bupivacaine-fentanyl spinal anaesthesia for surgical repair of hip fracture of aged［J］.Anesthesiology，2000，92（1）：6-10.

［8］ McCrae AF，Wildsmith JA.Prevention and treatment of hyPotension during central neuraxial block［J］.Br J Anesth，1993，70（6）：672-680.

［9］ 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1997：1450-1457.

［10］ Lee Y，Lai HY，Lin PC，et al.A dose ranging study of dexamethasone for preventing patient-controlled analgesia-related nausea and vomiting：a comparison of droperidol with aaline［J］.Anesth Analg，2004，98（4）：1066-1071.