外周球囊封堵术处理介入术中股动脉穿孔致腹膜后血肿的临床效果＊

何松坚，谭 宁，罗建芳，刘 勇，何谊婷，李华龙

（1.南方医科大学研究生院，广东广州510515；2.广东省人民医院心内科／广东省医学科学院，广东广州510515）

腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma，RPH）是经股动脉途径行冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的严重并发症。随着PCI及外周血管介入广泛开展。近年来，研究发现RPH 的发生率为0.74%左右［1］，较前有所增高，且致死率高，处理不当可造成严重后果，在临床中及早预防、发现和治疗腹膜后血肿就显得十分关键。

目前，经股动脉穿刺仍然是处理冠状动脉复杂病变的主要途径，而股动脉穿刺不可避免面临着股动脉穿孔致进展型RPH 的风险，报道称女性、高龄、体表面积小、高血压病史的患者是其危险因素［2］。本文对广东省人民医院2005年1月至2013年12月接受PCI介入术中经股动脉穿刺发生穿孔，致扩展型RPH 的病例进行回顾性分析，对比采取外周球囊封堵术及外科血管修补手术处理的抢救效果，尝试为此类严重介入并发症的积极诊治选择更优的途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对广东省人民医院心内科2005年1月至2013年12月共2 492例术中经股动脉穿刺行PCI术的病例进行回顾性分析，其中并发扩展型RPH 24例（血肿迅速扩散到腹膜后间隙，动态观察血肿逐渐增大，血肿呈现明显搏动性，生命体征不稳定、血压持续性下降、心率增快，均行股动脉鞘管造影证实对比剂外渗到腹腔，术后通过CT 或B超进一步证实），13例患者采取外周球囊封堵术设为球囊封堵组，另11例患者采取了外科血管修补术处理，设为外科手术组。

1.2 方法

1.2.1 两组介入术前处理 两组患者术前均诊断为稳定心绞痛或不稳定心绞痛，术前常规口服阿司匹林0.1mg／d，氯吡格雷75mg／d，负荷量根据病情由介入医师或心内科医师决定；β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗）、利尿剂、主动脉内球囊反搏、强心药物的使用由介入医师或心内科医师决定。均充分评估股动脉穿刺的可行性，通过CT 或B超排除股动脉极度迂曲或髂、股动脉瘤病例。采用Seldinger法从股动脉穿刺，进行冠状动脉造影（CAG）。CAG 前常规从股动脉套鞘管侧臂注入肝素5 000U，介入治疗前追加肝素5 000 U，此后手术时间每延长1h，则再追加肝素2 500U。

1.2.2 术中股动脉穿孔，致扩展型RPH 的诊断 两组患者在介入术中出现冷汗、烦躁、股动脉穿刺部位或下腹部疼痛，有创血压低于90／60mm Hg，心率大于100次／min，暂终止PCI，复查CAG 排除冠状动脉穿孔、左主干损伤、迷走反射等，迅速行股动脉造影证实对比剂自穿刺点外渗，并渗到腹腔，血肿迅速扩散到腹膜后间隙，动态观察血肿逐渐增大，血肿呈现明显搏动性，生命体征不稳定、血压持续性下降、心率增快。

1.2.3 两组方法处理股动脉穿孔致扩展型RPH 球囊封堵组采取外周球囊封堵术处理：局部麻醉下以Seldinger法穿刺对侧股动脉，置8Fr动脉鞘，以软导丝如Runthrough导丝及外周血管介入用加硬导丝如V18control wire到达穿孔侧股动脉远段，沿导丝置入美敦力ADMIRAL XTREME 外周血管球囊导管低压1～2ATM 扩张（球囊直径及长度根据股动脉直径选择，通常直径比为1∶1，长度为30～40 mm，原则为球囊膨胀后必须充分覆盖穿孔部位），每次封堵30～40min后，共3～5次致患者难以忍受下肢缺血症状为止。再复查造影示：右股动脉穿刺点渗血停止。封堵同时外周静脉加快补液、阿拉明、多巴胺升压，并加快输全血或浓缩红细胞，经处理后，患者血压平稳，疼痛减轻，留置穿孔侧股动脉鞘管观测1～2d，拔除对侧股动脉鞘管，血管闭合器止血。外科手术组采取外科血管修补术处理：切开皮下，分离组织，行股动脉血管修补或结扎术，止血成功后，必要时剖腹探查＋腹腔引流。加快补液、血管活性药物及输血等措施同球囊封堵组。

1.2.4 术后处理 两组患者止血成功后，继续完成PCI操作，据病变置入冠状动脉支架，术后送ICU 病房监护，严密观察生命体征，继续补液及对症支持治疗，如PCI置入支架，则保留氯吡格雷，暂停阿司匹林及抗凝。查股动脉、腹部CT 或B 超进一步明确出血是否停止，动态观察腹膜后血肿是否增大。待病情稳定后转回普通病房，并继续给予抗血小板及冠心病二级预防。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，采用独立样本t检验进行两组间比较；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素Logistic回归分析筛选发生股动脉穿孔的危险因素，采用多因素分析冠状动脉术中股动脉穿孔致RPH 的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料 2 492 例患者中，发生股动脉穿孔致进展型RPH 24例，男9例，女15例，年龄（61±13）岁；院内死亡患者2例，病死率为8.3%。两组性别、年龄、收缩压、左心室射血分数、吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、糖化血红蛋白、术前及术后血红蛋白、术前使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或ARB、冠状动脉病变支数、处理病变冠状动脉支数差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的其他基线资料见表1。

表1 两组之间临床基线资料的比较

2.2 PCI术中发生股动脉穿孔致进展型RPH 的危险因素 多因素Logistic回归分析校正性别、年龄大于75岁、高血压病史、糖尿病史、股动脉溃疡、股动脉高位穿刺、股动脉穿刺病史、多次穿刺（＞3次）、血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂使用率等后显 示，女 性（OR＝8.94，95%CI：3.75～21.98，P＜0.01）、股动脉溃疡（OR＝6.43，P＜0.05）及多次穿刺（＞3次）（OR＝7.39，95%CI：2.74～13.76，P＜0.01）是PCI术中发生股动脉穿孔致进展型RPH 的独立危险因素。见表2。

表2 股动脉穿孔致RPH 的多因素Logistic回归分析结果

2.3 两组患者处理后临床效果 两组患者均能成功止血，两组止血抢救成功率均为100%；球囊封堵组术后重度贫血（血红蛋白小于60g／L）3例，外科手术组2例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后经后续输血及补铁治疗血红蛋白均接近正常；两组均无术后穿刺侧下肢血运障碍（患肢麻木、跛行、疼痛）；球囊封堵组住院总天数（6.5±2.4）d，外科手术组（8.6±3.3）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；住院期间主要不良心脏事件（MACE），如休克、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、靶血管血运重建、心源性猝死）两组各有1例，球囊封堵组1例为失血性休克，外科手术组1例术后2d发生STEMI，经处理后均病情好转，两组患者均无全因死亡病例。

3 讨 论

近年来，经皮腔内CAG、冠状动脉成形术及冠状动脉内支架置入术已经广泛应用于治疗冠心病。PCI治疗成功地打开血管，给缺血心肌带来血运，大大减少急性心肌梗死和死亡的发生率。复杂病变的PCI，如慢性闭塞病变、分叉病变常需经股动脉穿刺。RPH 为股动脉穿刺严重并发症之一，其出血部位隐蔽，常在出现低血容量休克时才引起重视，故危险性较高［3］。据国外著名冠心病介入中心资料统计，RPH 的发生率约为0.74%，一旦发生，病死率高达6.64%［4］。这给国内介入医生提出了警示，必须了解高危患者发生股动脉穿孔的危险因素，注意术中操作以避免发生；而一旦发生股动脉穿孔致RPH，必须尽早识别并明确诊断，尽快确定抢救策略。

RPH 按血肿的发生速度可分为稳定性RPH 及进展性RPH，前者一般通过局部压迫止血及药物保守治疗，预后较好，后者往往是股动脉破口大，血流外渗速度快，一旦延误处理则临床后果严重［5］。股动脉穿孔致进展型RPH 的处理，既往报道认为需通过外科切开行血管修复术，缝合穿孔部位，以及必要时行腹腔引流清除血肿［6］。罗林杰等［7］等报道可采取血管缝合器Angioseal行腔内缝合止血，国外报道使用Angioseal处理RPH 成功率约为85.7%［8］。作者认为血管缝合器难以锚定穿孔点，此种止血方法未必可靠；国外报道介入法置入外周大血管支架可有效封堵［9］，但外周支架置入价格高昂，无疑会加重患者经济负担，且手术时间长，需延长抗血小板治疗，限制了其临床抢救效果；广东省人民医院心内科早在2000年开始了股动脉途径处理复杂冠状动脉病变，在介入治疗并发症方面积累了较多经验，尝试了用外周介入球囊封堵股动脉穿孔，并开展对照研究，取得成效。

理论上，选择与靶血管直径相当的外周介入球囊封堵股动脉穿孔是可行的，技术上也有足够的可控性。此技术的细节为球囊一次扩张压迫止血的时间不宜太长，必要时根据患者下肢的耐受缺血情况而松开及加压。本文结果表明，球囊封堵术处理与外科手术处理相比，止血效果相当，效果确切，术后患者患侧股动脉血运无明显受累，术后不良事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但可缩短止血时间，并缩短住院时间，证明了其安全性、有效性。

本文还对股动脉穿孔致进展型RPH 的危险因素作了相关研究，经多因素Logistic回归分析校正后，发现包括女性、股动脉溃疡和术中反复多次穿刺（＞3次）是股动脉穿孔致进展型RPH 的独立预测因素，这与国内外心血管中心的数据有差异［10］，国外冠心病介入中心发现股动脉高位穿刺是股动脉穿孔致RPH 的独立危险因素［11］，而本中心发现多次穿刺（＞3次）是RPH 独立危险因素，可能与本研究为单中心研究，样本量相对较少有关。另外，本中心股动脉穿刺操作比较严格把握股动脉穿刺正确部位，减少了高位穿刺的概率，亦是可能原因。研究结果也提示：尽量减少、避免反复穿刺股动脉，减少暴力操作，避免盲目送导引导丝，一定要在透视及无阻力前提下、证实是股动脉真腔才送导丝。本研究发现股动脉溃疡是股动脉穿孔的独立危险因素，而既往研究亦未证实，可能原因是大多术者介入前未充分行影像学评估股动脉斑块，建议对于高龄、女性，有动脉粥样硬化众多危险因素的患者术前行下肢动脉彩超或CTA 检查，以筛选出明显股动脉溃疡斑块的患者［12］。对于此类患者，建议最好在健康侧行股动脉穿刺或经桡动脉介入。

本中心PCI治疗股动脉穿孔致进展型RPH 发生率约为0.96%，较国内主要心血管介入中心（0.74%）稍高，考虑与本院开展股动脉穿刺行复杂PCI较早，介入复杂、高难度病例较多，以及患者例数较多有一定关系。

总之，股动脉穿孔致RPH 是介入治疗严重的并发症，要求介入大夫提高警惕，做好临床甄别，及时组织抢救。本研究介绍了一种相对简单的以外周球囊封堵止血的策略，对于进展性的股动脉穿孔出血，是一种可选用的有效而快速的治疗策略。该技术的创新，可减轻患者负担，减少创伤，提高抢救成功率，减少病死率。

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