累及双柱(壁)髋臼骨折手术入路的选择

吴玉仙，黄智勇

(1.山东大学齐鲁医院(青岛)骨科，山东 青岛 266035; 2.青岛市城阳人民医院创伤显微外科，山东 青岛 266109)



累及双柱(壁)髋臼骨折手术入路的选择

吴玉仙1，黄智勇2※

(1.山东大学齐鲁医院(青岛)骨科，山东 青岛 266035; 2.青岛市城阳人民医院创伤显微外科，山东 青岛 266109)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.050

髋臼骨折通常为高能量损伤，骨折类型复杂，形态多样[1]，由于髋臼在骨盆框架中央，解剖结构比较特殊，周围组织和器官较多，且部位较深，给骨折复位及固定带来一定困难[2]，特别是对于累及双柱 (壁)髋臼的骨折，在手术入路的选择上尤其需慎重。为研究累及双柱(壁)髋臼骨折手术入路与治疗效果的关系，本研究以累及双柱(壁)髋臼的骨折患者为研究对象，比较单一切口与前后路联合切口手术入路的治疗效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择青岛市骨伤医院2010年1月至2013年1月收治的39例累及双柱(壁)髋臼骨折患者为研究对象。其中男27例、女12例，年龄21～59岁，平均(36±7)岁，交通事故伤25例、坠落伤10例、砸伤4例。其中21例伴有其他部位损伤，患者受伤至手术时间为5～24 d，平均(8.4±1.5) d。根据Letournel分型，16例为双柱骨折、11例为横形加后壁骨折、8例为T形骨折、4例为横形骨折。其中7例合并坐骨神经损伤(其中完全坐骨神经损伤2例、腓总神经损伤5例)。根据手术路径不同分为两组：联合入路组28例，其中男20例、女8例，年龄24～59岁，平均(37±8)岁，交通事故伤18例、坠落伤7例、砸伤3例；单一入路组11例，其中男7例、女4例，年龄21～57岁，平均(36±6)岁，交通事故伤7例、坠落伤3例、砸伤1例。两组患者在性别、年龄、受伤原因等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准，患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2术前检查在实施手术前，对患者进行髋关节正位、髂骨斜位、闭孔斜位X线摄片，对患者双侧髋关节进行CT扫描及三维重建。

1.3手术方法患者取“漂浮”体位，对手术前后入路的术野及侧下肢进行消毒，可适当允许患者进行下肢活动。采取前切口入路时，患者采用后仰体位；选择后切口入路时，患者取向前翻体位[3]。在实际手术中，应根据患者骨折及合并症情况选择手术入路。患者骨折复位后行重建钢板内固定术，并鼓励患者适当进行肌肉自主伸缩运动。

1.4术后处理术后切口常规放置负压引流管，前后联合入路者放置二根引流管，一根置于前侧髂窝内，另一根置于后侧切口，进行48～72 h引流。术后1～10 d进行低分子肝素注射，预防静脉血栓。术后每日口服吲哚美辛(山西临汾奇林药业有限公司生产，批号：20090813)25 mg预防骨化性肌炎。39例患者术后均行牵引治疗。引流管拔除后，患者在关节功能锻炼器的辅助下进行为期6周的卧床锻炼，然后再行为期6周的双拐保护锻炼，注意小腿三头肌和股四头肌的锻炼，术后3个月后逐步开始负重锻炼，术后6个月后可完全负重。

1.5评价标准骨折复位标准采用Matta复位标准[4]，骨折移位<1 mm为解剖复位，骨折移位在1～2 mm者为满意复位，骨折移位>3 mm者为不满意复位。从疼痛、功能、畸形、关节活动对髓关节功能进行评价，采用百分制，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

2结果

2.1两组累及双柱(壁)的髋臼骨折患者术后疗效的比较术后联合入路组优良率显著高于单一入路组(92.9%比63.6%)，两组患者疗效比较差异有统计学意义(Z=3.45，P<0.05)，见表1。

表1　两组累及双柱(壁)的髋臼骨折

2.2两组累及双柱(壁)的髋臼骨折患者手术时间及输血量的比较两组患者的手术时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组累及双柱(壁)的髋臼骨折患者手术

3讨论

累及双柱(壁)的髋臼骨折移位形式复杂、手术难度大、术后并发症多，影响手术疗效的因素也较多。在实施手术的过程中应重点关注以下3个方面。

3.1术前影像学检查通过影像学检查明确髋臼骨折类型是非常必要的，正位X线片不能全面反映患者的骨折情况，需要与闭孔斜位及髂骨斜位X线片结合以判断骨折类型。累及双柱(壁)的髋臼骨折需要更加详细的信息以确定手术入路和固定方式[5]。在术前，X线检查需与CT检查结合，CT不仅能清晰显示患者的骨折移位、游离骨块、骨损伤等情况，在髋臼骨折处理中也具有十分重要的价值。螺旋CT可实现三维重建，提供骨折髋臼的立体图像，可更加直观地反映骨折情况，对入路选择、模拟复位及内固定均有重要意义。

3.2手术入路的选择手术入路的选择是手术成功的基础。在手术入路选择上要兼顾暴露充分及损伤小。单一入路具有手术时间短、损伤小、感染率低等优点，其可有效减少股骨头坏死和骨化性肌炎的发生[6]，但单一入路存在复位及固定困难等缺点。前后联合入路具有暴露充分的优点，对于累及双柱(壁)的髋臼骨折，其处理碎骨更加方便，但其存在手术时间长、机体损伤大、术中感染率高等缺点。临床应根据患者的实际情况，科学的选择手术入路，力求做到损伤最小、治疗效果最佳。对于身体条件较差的患者，为减少术中创伤和手术时间也可以考虑采用单一入路。但对于>2周的横形骨折，受骨折粘连影响，很难通过单侧复位实现对侧复位，反复操作必然增加手术时间，造成创伤加重。因此，髋臼骨折还应尽早实施手术。对于累及双柱(壁)的髋臼骨折，由于双侧柱均需进行复位和固定，单一入路往往难以成功，因此常选择双侧联合入路。本研究结果显示，联合入路组患者的效果显著高于单一入路组，且手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.3手术操作要点首先可进行单一入路尝试，如果无法完成固定和复位则应转为联合入路，要通过触诊和影像学检查详细了解侧柱复位[7]。由于髋臼位置较深，神经、血管、肌肉组织较丰富，因此术前必须对术区进行认真消毒。术中进行髋关节屈伸配合，协助暴露以减少术中损伤。患者前柱骨折断端一般较锐利，可与髂外动静脉直接接触，在手术操作时必须暴露充分、谨慎操作。如果患者后柱骨折偏高，则存在损伤臀上动脉的可能，一旦臀上动脉断裂可造成大出血，结扎止血会造成患者抗感染能力降低，感染风险增加，且可造成臀中肌萎缩，必须予以高度重视[8]。

总之，对于累及双柱(壁)的髋臼骨折，手术入路的选择应根据骨折类型和合并症确定，对其固定和复位应遵循由近至远的原则依次进行。如尝试单一入路如果无法完成固定和复位，则应转为联合入路。

参考文献

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[2]Olcay E,Adanir O,Ozden E,etal.Bilateral asymmetric traumatic hip dislocation with bilateral acetabular fracture:case report[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2012,18(4):355-357.

[3]叶发刚,邹云雯,王志杰,等.髋臼骨折外科诊疗的新进展[J].青岛大学医学院学报,2005,41(1):91-92.

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[6]王强,董利军,徐宏光.全髋翻修术中髋臼骨缺损翻修重建[J].国际骨科学杂志,2011,32(1):17-19.

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[8]贾健,郭志强,武长林,等.移位髋臼骨折合并不稳定型骨盆后环损伤的临床特征及复位顺序[J].中华骨科杂志,2008,28(12):1033-1039.

摘要：目的探讨累及双柱(壁)的髋臼骨折手术路径的选择及其对治疗效果的影响。方法选取青岛市骨伤医院2010年1月至2013年1月收治的39例累及双柱(壁)髋臼骨折患者为研究对象，根据手术方式不同将患者分为单一入路组(11例)和联合入路组(28例)，比较两组患者的治疗效果、术中出血量及手术时间。结果术后，联合入路组优良率显著高于单一入路组(92.9%比63.6%)，两组患者疗效比较差异有统计学意义(Z=3.45，P<0.05)，但两组手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于累及双柱(壁)的髋臼骨折手术入路的选择应根据骨折类型和合并症确定，科学选择的手术入路对于提高手术效果具有十分重要的意义。

关键词：髋臼；手术；骨折；入路

Study on the Surgical Approaches for Patients with Involved Double Columns(wall) Acetabular FracturesWUYu-xian1,HUANGZhi-yong2.(1.DepartmentofOrthopedics,QiluHospitalofShandongUniversity(Qingdao),Qingdao266035,China; 2.DepartmentofMicrosurgery,ChengyangPeople′sHosptial,Qingdao266109,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the influence of the selection of surgical approaches for patients with involved double columns(wall) acetabular fracture on the therapeutic effect.MethodsA total of 39 patients with involved double columns(wall) acetabular fracture admitted in Qingdao Orthopedics Hospital from Jan.2010 to Jan.2013 was selected as the research objects.According to the surgical approach,patients were divided into single approach group and combined approach group,the treatment effects,intraoperative bleeding amount and operation time of the two groups were compared.ResultsAfter surgery,the excellent and good rates of the combined approach group was significantly higher than that of the single approach group(92.9% vs 63.6%),the treatment effects of the two groups had statistically significant differences(Z=3.45,P<0.05),while there were no statistically significant differences of operation time and intraoperative bleeding amount between the two groups(P>0.05).ConclusionThe surgical approaches for patients with involved double columns(wall) acetabular fracture should be selected according to the types of fracture and complications,scientific selection of surgical approach has great importance in improving the surgical effect.

Key words:Acetabulum; Surgery; Fracture; Approach

收稿日期：2013-10-22修回日期:2014-08-08编辑：辛欣

中图分类号：R61

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)05-0901-03