参考心电向量T环评估心血管风险的临床研究

林　红，詹　莉

(海口市人民医院功能科，海口 570208)



参考心电向量T环评估心血管风险的临床研究

林红※，詹莉

(海口市人民医院功能科，海口 570208)

摘要：目的研究不同分级不稳定型心绞痛患者心电向量T环的特征，探讨用T环作为鉴别诊断的方法。方法选取2005年12月至2014年12月海口市人民医院收治的不稳定型心绞痛且有T环向量异常的患者146例作为研究对象，其中48 h内有反复静息心绞痛发作患者73例作为高危组，48 h内无而1个月内有静息心绞痛反复发作患者73例作为中危组，总结上述病例心绞痛发作前和发作时心电向量T环在额面、横面、右侧面三个面的状态(参考指标：QRS-T夹角、T环面积、T环形态)及转变。结果高危组或中危组的心电向量T环分别在额面、横面、右侧面三个面的参考指标组内相比较，各个组三个面之间的差异无统计学意义(P>0.05)；高危组和中危组的心电向量T环在额面或横面或右侧面某一面的图形变换组间比较，在任一面两组的差异有统计学意义(P<0.05)。①高危组额面、横面、右侧面R-T夹角最大变化量差≥5°的发生率显著高于中危组(86.3%比12.3%，90.4%比17.8%，83.6%比11.0%，P<0.01)；②高危组额面、横面、右侧T环面积最大变化量差≥2 mm2的发生率显著高于中危组(89.0%比8.2%，93.2%比5.5%，86.3%比11.0%，P<0.01)；③高危组额面、横面、右侧T环扭结数差≥2个的发生率显著高于中危组(93.2%比13.7%，95.9%比8.2%，90.4%比17.8%，P<0.01)。结论心电向量T环是有效评估心血管风险的可考量的指标。

关键词：心血管风险；心向量T环；有效评定

不稳定型心绞痛具有独特的病理生理机制及临床预后，如果得不到及时恰当的治疗，可能发展为急性心肌梗死，是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征[1]。不稳定型心绞痛的临床特点是短期内疼痛发作频率增加、程度加重、持续时间长、发作诱因改变或不明显，甚至休息时亦出现持续时间较长的心绞痛，含化硝酸甘油效果差或无效，心血管风险高危。近些年来，心电向量图检测技术不断精进、成本逐年下降、操作逐渐简便、在临床诊断上逐步推广，虽不比常规心电图广泛普及，但以其更加详细、更加全面的独特优势是可以给临床诊断带来更多、更深入的参考价值。因此采用心电向量图的检查方法，来研究在缺血性心脏病中为常见的、多发的、复杂多变而不易诊疗的急危重综合征——不稳定型心绞痛，有着相当紧要的研究意义。本研究探讨参考心电向量T环评估心血管风险的价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料筛选2005年12月至2014年12月海口市人民医院收治的不稳定型心绞痛患者，依据临床资料，选取经冠状动脉造影确诊为不稳定型心绞痛的病例并且心电向量图呈异常T向量者146例。按不稳定型心绞痛的危险分层，选择其中48 h内有反复静息发作的患者73例作为高危组，为年龄45～53岁的男性患者；选择其中48 h内无静息发作而1个月内有反复静息发作的患者73例作为中危组，也为年龄45～53岁的男性患者。

1.2不稳定型心绞痛的危险分层方法依据中华医学会心血管分会关于不稳定型心绞痛的危险分层[2]，以静息心绞痛发作时的情况来区分，中危：患者心绞痛类型为1个月内出现的静息心绞痛，但48 h内无发作者(多数有劳力型心绞痛进展而来)或梗死后心绞痛，发作时ST降低幅度>1 mm，持续时间>20 min，查肌钙蛋白T或I正常或轻度升高；高危：患者心绞痛类型为48 h内反复发作静息心绞痛或梗死后心绞痛，发作时ST降低幅度>1 mm，持续时间>20 min，查肌钙蛋白T或I升高。

1.3方法采用谷山丰CV-200心电工作站，各自检查中危、高危两组患者在静息状态下卧位时心绞痛发作前后的心电向量图，记录后测量T向量环的参数——T环投影在三个面上：额面(F)、横面(H)、右侧面(RS)，每个投影面主要计量R-T夹角、T环面积、T环形态三项参数。R-T夹角测量QRS环与T环最长轴的夹角，取心绞痛发作前与发作时夹角变化的差值，统计差值<5°的例数和≥5°的例数。T环面积计量心电向量图面上T环分布区的面积，取心绞痛发作前与发作时其面积大小变化的差值，统计差值<2 mm2的例数和≥2 mm2的例数。T环形态计算T环形体的扭曲量，选取对心绞痛发作前与发作时其扭曲程度的分析，以扭结数量多少的变化来计量，统计其数量的差别<2个的例数和≥2个的例数。

1.4统计学方法应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1高危组与中危组不稳定型心绞痛患者三个面心电向量T环R-T夹角比较高危组或中危组患者在额面、横面、右侧面三个面之间R-T夹角最大变化量的差值≥5°的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，高危组患者在额面、横面、右侧面R-T夹角最大变化量的差值≥5°的发生率均显著高于中危组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1　高危组与中危组不稳定型心绞痛患者三个面

2.2高危组与中危组不稳定型心绞痛患者三个面心电向量T环面积比较高危组或中危组患者在额面、横面、右侧面三个面之间T环面积最大变化量的差值≥2 mm2的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；高危组患者在额面、横面、右侧面T环面积最大变化量的差值≥2 mm2的发生率均显著高于中危组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2　高危组与中危组不稳定型心绞痛患者

2.3高危组与中危组不稳定型心绞痛患者三个面心电向量T环形态比较高危组或中危组患者在额面、横面、右侧面三个面之间T环形态扭结数的差别≥2个的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；高危组患者在额面、横面、右侧面T环形态扭结数的差别≥2个的发生率均显著高于中危组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3　高危组与中危组不稳定型心绞痛患者

3讨论

本研究中高危组和中危组不稳定型心绞痛患者的心电向量T环的指定参数分别在额面、横面、右侧面三个面之间的图形特征差异无统计学意义。作为立体心电图的向量图，其三个面之一的任一面均能反映T环向量各方面的参考指标，而三个面中哪一面表现更显著或存在优越性亟待鉴别，而研究中任一组在三个面的差异无统计学意义，表明在任一面的心电向量T环均可以通过QRS-T夹角(T环面积或T环形态)之类的指定参数进行风险评估，以预防心血管事件。心电向量图在空间分布上有优势——三维、立体，研究中选取的QRS-T夹角、T环面积、T环形态三类T向量参数，在心电向量图三个面的任一面均有明显体现，说明三类T向量参数在诊断时有着广泛的参考价值。按照心血管疾病的危险程度，高危组不稳定型心绞痛患者面临的心血管风险必定大于中危组，表现在患者的心室复极过程中即心电向量T环状态上，表现为心绞痛发作期与其前T向量在时域分布的差别与变化。本研究通过对中、高危两组不稳定型心绞痛患者的连续观察与分析，结果显示，T环在三个投影面的其中任一面的参考指标(QRS-T夹角或T环面积或T环形态)，病程中的变化值差异有统计学意义(P<0.01)；说明随着心血管风险的增加而导致心电向量T环的改变，表现在QRS-T夹角、T环面积、T环形态三项参考指标中的其中一项各有特征表现，证实了心电向量T环对评估心血管风险具有明显的参考价值。

从不稳定型心绞痛发病机制来说，主要表现在冠状动脉管道不同程度的、不稳定的狭窄引起心脏循环功能障碍,导致有空间分布差异、病程发展差异的心肌缺血，同时也影响到了心肌细胞的除极与复极过程。与心血管病程及反复血运重建病程密切有关的心室除极和复极，比较而言，心室复极是缓慢复杂的[3]、相当消耗能量的，更能体现心肌储备。本研究在心电向量图的P环、QRS环、T环三类参数中，选择T环来综合分析稳定型心绞痛病患的心电向量特征，也是由于心电向量图中T环是反映心室复极的。反映心室复极的心电向量T环的变形表征，进一步细化、量化，采用不同方面的参数分析。QRS-T角度：不稳定型心绞痛患者的预后不良，表现为心室复极的参数 QRS-T角度扩大[4]，提示原先均衡的复极状态被破坏；角度越扩大，偏离原本位越远，恢复越难；心血管风险加大，血运重建更难。空间QRS-T夹角是一个对整体人群或特殊人群心源性猝死危险分层的有效、敏感工具，可预测心律失常性猝死[5]。一项大样本研究显示在平均(30±11)年随访中，QRS-T夹角>100°，出现于2%的受访者，增加了心律失常性死亡的风险(RR=2.26，95%CI1.59～3.21，P<0.001)[6]。T环面积：不稳定型心绞痛患者的预后不良，加重心室不均衡的复极，心室复极的参数T环面积增大；涉及的空间领域增多，复极的路径越加长，重建血运的能量消耗加大；心血管风险也会增加；这是未来预测心肌梗死的一个新发现，Rubulis等[7]的研究认为T环面积是一种非侵入性、可靠的心血管风险评估的参考依据，会对预防心血管事件的有巨大价值。Lingman等[8]研究了507例首次急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，监测入院24 h连续心电向量图，发现T环面积大小相差90%以上。T向量环的形态：T环常为不纯粹的长形、菱形，不稳定型心绞痛患者的预后不良，反映心室复极的T向量形状变得复杂——畸形、变异、扭曲[9]，一般形状的描述会较繁杂、难统一，因而附图提示为最佳；扭曲变形的程度愈加严重、夸张，计量起来扭结数目增多，提示心室复极的电活动愈加混乱无序，产生心血管事件各类可能增多，譬如恶性室性心律失常甚至心室颤动[10]；再比如由于心肌受损显示出很特殊的明显变异，预示着患者心功能不全或心肌梗死的倾向，增加冠状动脉疾病猝死的风险[7]等。当然，心电向量T环评估心血管风险有着重要的指导意义，而与之相关的病理、生理基础的转变过程，以及对心血管疾病辅助诊断的详尽与细化有待进一步深入研究探讨。

参考文献

[1]胡大一，黄峻，郭继鸿，等.心血管内科高级教程[M].北京：人民军医出版社，2009：133.

[2]全国卫生专业技术资格考试专家委员会.心电学技术[M].北京：人民卫生出版社，2013：38.

[3]王庭槐，韩太真，王子栋，等.生理学[M].2版.北京：高等教育出版社，2008：77.

[4]Rubulis A,Bergfeldt L,Rydén L,etal.Prediction of cardiovascular death and myocardial infarction by the QRS-T angle and T vector loop morphology after angioplasty in stable anginapectoris:an 8-year follow-up[J].Electrocardiol,2010,43(4):310-317.

[5]张燕,张树龙.QRS-T夹角的循证医学新证据、新观点与新进展[J/CD].心电图杂志：电子版,2013(1):28-32.

[6]Aro AL,Huikuri HV,Tikkanen JT,etal.QRS-T angle as predictor of sudden cardiac death in a middle-aged general population[J].Europace,2012,14(6):872-876.

[7]Rubulis A,Jensen J,Lundahl G,etal.T vector and loop characteristics in coronary artery disease and during acute ischemia[J].Heart Rhythm,2004,1(3):317-325.

[8]Lingman M,Hartford M,Karlsson T,etal.Transient repolarization alterations dominate the initial phase of an acute anterior infarction--a vectorcardiography study[J].Electrocardiol,2014,47(4):478-485.

[9]Korhonen P,Husa T,Konttila T,etal.Complex T-wave morphology in body surface potential mapping in prediction of arrhythmic events in patients with acute myocardial infarction and cardiac dysfunction[J].Europace,2009,11(4):514-520.

[10]Odenstedt J,Rubulis A,Grip L.Distorted T-vector loop and increased heart rate are associated with ventricular fibrillation in a porcine ischemia-reperfusion model[J].Electrocardiol,2009,42(3):267-273.

Clinical Studies to Evaluate the Cardiovascular Risk by T Ring VCGLINHong,ZHANLi.(DepartmentofFunctionalMedicine，People′sHospitalofHaikou,Haikou570028,China)

Abstract:ObjectiveTo research the characteristics of vectorcardiogram T ring VCG of unstable angina patients of different grades,to discuss the differential clinical diagnosis with T ring.MethodsThe study selected 146 cases of unstable angina pectoris and abnormal T vector in Haikou City People′s Hospital from Dec.2005 to Dec.2014,including 73 cases in high risk group with recurrent quiet angina within 48 hours，and 73 cases in intermediate risk group with recurrent quiet angina in 1 month but not within 48 hours.The changed state of T ring VCG(reference indicators:QRS-T angle,T ring area,T ring shape) on the three faces(frontalis,horizontal,right side) in these case were summarized.ResultsThe changed state of T ring VCG respectively among the three faces (frontalis,horizontal surface,right side) had no statistically significant difference(P>0.05) in the intermediate risk group or high risk group;the changed state of T ring VCG on any of the three faces between the two groups had statistically significant difference(P<0.05).①The incidence of R-T angle maximum differential variation ≥5° in the high risk group was significantly higher than in the intermediate risk group(86.3% vs 12.3%,90.4% vs 17.8%,83.6% vs 11.0%,P<0.01); ②The incidence of T area maximum differential variation ≥2 mm2 ,in the high risk group was significantly higher than in the intermediate risk group(89.0% vs 8.2%,93.2% vs 5.5%,86.3% vs 11.0%,P<0.01); ③The incidence of T ring kink differential number≥2 in the high risk group was significantly higher than in the intermediate risk group(93.2% vs 13.7%,95.9% vs 8.2%,90.4% vs 17.8%,P<0.01).ConclusionT ring VCG is an effective measurable assessment indicator of cardiovascular risk.

Key words:Cardiovascular risk; T ring VCG; Effective assessment

收稿日期：2015-03-02修回日期：2015-06-17编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.065

中图分类号：R543.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)20-3820-03