371例先天性心脏病围术期感染患儿血培养临床分析

2015-03-04 07:55张雨平温恩懿吕奎林
重庆医学 2015年31期
关键词:球菌葡萄球菌耐药性

杨 望,张雨平,温恩懿,胡 斌,吕奎林

(第三军医大学新桥医院儿科,重庆400037)

先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)患儿由于心脏血流动力学异常,全身器官、系统血供障碍,易出现营养不良、免疫力低下及生长发育落后,导致肺部等多发器官感染,严重者可出现败血症及脓毒症[1],危及生命。了解CHD 患儿术前血培养主要病原菌的临床分布特点,对合理选用抗菌药物,提高治愈率及减少细菌耐药性具有重要的意义[2-3]。现将本院儿科重症监护病房(PICU)中2011年8月至2014年10月收治的371 例CHD 围术期感染患儿血培养及药敏结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年8月至2014年10月本院PICU收治的CHD 围术期感染患儿371例,所有患儿均于本院行心脏超声诊断明确,年龄2个月至6岁7个月,平均13.3个月;其中男196 例,女175 例。单纯室间隔缺损(VSD)94 例(25.3%),房间隔缺损(ASD)73 例(19.7%),动脉导管未闭(PDA)16例(4.3%),VSD 合并ASD 64例(17.3%),VSD 合并PDA 48例(12.9%),ASD 合并PDA 41例(11.1%),VSD合并ASD 合并PDA6例(1.6%),法洛氏四联症4例(1.1%),完全性大动脉转位6例(1.6%),其他类型畸形19例(5.1%)。根据有无发绀将CHD 患儿分为青紫组(n=68)及非青紫型组(n=303),其中263例合并肺动脉高压(70.9%)。另选取同期本科采血液细菌培养的非CHD 患儿539 例为对照组。371 例中,胸部X 线片或CT 检查后确诊肺炎296 例(79.8%),肠道感染33例(8.9%),尿路感染27例(7.3%),颅内感染3例(0.8%),其他感染12 例(3.2%)。294 例有既 往肺部感染病史,64例入院前接受过院外静脉抗感染治疗。具体病因分布见表1。

1.2 仪器与试剂 全自动血培养仪为美国BD 公司的BACTEC FX40 血培养仪,试剂为配套专用含树脂BD BACTEC 40mL儿童血培养瓶。菌株检测采用法国梅里埃公司生产的全自动细菌分析仪Vitek-2进行鉴定。结果判断参照2010 版CLSI M100-S20。

1.3 方法 严格按无菌操作规范,在使用抗菌药物前或下一次使用抗菌药物前采集静脉血;尽量选择发热高峰时采集,以提高细菌培养阳性率;取1~3 mL 置于BD BACTEC 40 mL儿童血培养瓶中。标本采集后立即送细菌室进行常规细菌培养、鉴定。

1.4 统计学处理 结果采用WHONET5.4软件进行数据分析处理。

表1 围术期感染病因构成(n)

2 结 果

2.1 CHD 患儿血培养细菌分布 排除同一患儿同一次住院的相同血培养结果,371份标本中培养出病原菌43例,阳性率11.6%,具体见表2。其中296例合并肺炎的CHD 患儿阳性结果27例(9.1%)。43 例分离菌株中,革兰阳性菌23 例,占53.5%,前3位的是凝固酶阳性葡萄球菌(CNS,8 株,18.6%)、粪肠球菌(4 株,9.3%)及金黄色葡萄球菌(4 株,7.0%);革兰阴性菌19例,占44.2%,前3位的是肺炎克雷伯菌(6株,14%)和大肠埃希菌(4株,9.3%),鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌(各2株,4.7%);此外还有真菌1株,为白色念珠球菌(2.3%)。27例肺炎合并CHD 患儿分离细菌前3的分别是CNS、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。CNS共计3种,其中表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌各3株(各37.5%),头状葡萄球菌及腐生葡萄球菌各1株(各12.5%)。

2.2 CHD 患儿血培养细菌耐药性分析 革兰阳性球菌中培养率最高的CNS对青霉素、苯唑西林及阿莫西林完全耐药,对带酶抑制剂的哌拉西林及亚胺培南敏感,而对万古霉素及替考拉林完全敏感;粪肠球菌对红霉素100%耐药,对青霉素类也有较高的耐药性,对替考拉林及万古霉素敏感,与相关文献报道一致[2-3];革兰阴性杆菌对头孢呋辛及复方新诺明耐药性较高,均大于50%,对亚胺培南、美洛培南及阿米卡星较为敏感。见表3。

2.3 患儿感染病因及临床分析 对CHD 组及对照组患儿进行两两分析发现:(1)CHD 组[43(11.6%)]血培养阳性率高于对照组[44(8.2%)],说明CHD 患儿更易罹患败血症(P<0.05);青紫组[14(20.6%)]血培养阳性率高于非青紫组[29(9.6%)](P<0.01)。

2.4 抗感染治疗及病情转归 细菌分离阳性的43例病例中,入院均按经验应用抗菌药物,19例根据培养结果更换或联合使用敏感抗菌药物,念珠球菌感染使用伏立康唑静脉给药21 d,治愈后出院。其中治愈或好转38 例,无效出院3 例,死亡2例。

表2 2011~2014年血培养阳性分离病原菌分布 及构成比(n=43)

表3 主要分离菌株常用部分药物敏感性(%)

续表3 主要分离菌株常用部分药物敏感性(%)

3 讨 论

CHD 是儿童最常见的先天性畸形之一,约占我国活产新生儿的6‰~10‰[4]。CHD 患儿由于心脏血流动力学异常,全身器官、系统血供障碍,易出现营养不良及生长发育落后,容易导致感染甚至败血症、脓毒血症等出现;其中由于心血管畸形的不同,导致容易出现不同类型的感染。

同时,本研究中,收集先天性心脏病患儿血液培养标本371份,分离出43株病原菌,阳性率11.3%,高于对照组(P<0.05)。也高于国内报道的常规住院感染患儿血培养7.98%~10.8%的阳性率[5-6],提示CHD 感染患儿更易发生败血症及脓毒血症。

本研究分离出菌株中,显示以表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为首的CNS已经成为CHD 患儿败血症的主要致病菌,与国外文献报道一致[7-8]。可能与广谱抗菌药物的大量使用相关,但也需注意是否有污染的可能[9-13]。

本研究还显示,CHD 患儿血培养分离出的革兰阳性球菌对青霉素的耐药率达到了100%,对其他青霉素类的药物敏感性均低于73%,而对使用了β内酰胺酶抑制剂的哌拉西林/舒巴坦敏感性增加(>54%)。对大部分头孢类抗菌药物敏感性较低,而对亚胺培南、阿米卡星、利福平敏感性高,对左氧氟沙星敏感性较高可能与其较少使用于儿童有关。提示在考虑CHD 患儿有严重感染可能时,不宜选用青霉素类及头孢类药物进行经验性治疗,碳青霉烯类类药物仍是经验性首选药物,必要时可选用万古霉素。

同时,医生应关注本院、本地区的药敏情况,重视血培养结果,选用有效抗感染药物,可提高救治率及减少细菌发生获得性耐药的可能性。

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