371例先天性心脏病围术期感染患儿血培养临床分析

杨 望，张雨平，温恩懿，胡 斌，吕奎林

（第三军医大学新桥医院儿科，重庆400037）

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）患儿由于心脏血流动力学异常，全身器官、系统血供障碍，易出现营养不良、免疫力低下及生长发育落后，导致肺部等多发器官感染，严重者可出现败血症及脓毒症［1］，危及生命。了解CHD 患儿术前血培养主要病原菌的临床分布特点，对合理选用抗菌药物，提高治愈率及减少细菌耐药性具有重要的意义［2-3］。现将本院儿科重症监护病房（PICU）中2011年8月至2014年10月收治的371 例CHD 围术期感染患儿血培养及药敏结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年8月至2014年10月本院PICU收治的CHD 围术期感染患儿371例，所有患儿均于本院行心脏超声诊断明确，年龄2个月至6岁7个月，平均13.3个月；其中男196 例，女175 例。单纯室间隔缺损（VSD）94 例（25.3%），房间隔缺损（ASD）73 例（19.7%），动脉导管未闭（PDA）16例（4.3%），VSD 合并ASD 64例（17.3%），VSD 合并PDA 48例（12.9%），ASD 合并PDA 41例（11.1%），VSD合并ASD 合并PDA6例（1.6%），法洛氏四联症4例（1.1%），完全性大动脉转位6例（1.6%），其他类型畸形19例（5.1%）。根据有无发绀将CHD 患儿分为青紫组（n＝68）及非青紫型组（n＝303），其中263例合并肺动脉高压（70.9%）。另选取同期本科采血液细菌培养的非CHD 患儿539 例为对照组。371 例中，胸部X 线片或CT 检查后确诊肺炎296 例（79.8%），肠道感染33例（8.9%），尿路感染27例（7.3%），颅内感染3例（0.8%），其他感染12 例（3.2%）。294 例有既 往肺部感染病史，64例入院前接受过院外静脉抗感染治疗。具体病因分布见表1。

1.2 仪器与试剂 全自动血培养仪为美国BD 公司的BACTEC FX40 血培养仪，试剂为配套专用含树脂BD BACTEC 40mL儿童血培养瓶。菌株检测采用法国梅里埃公司生产的全自动细菌分析仪Vitek-2进行鉴定。结果判断参照2010 版CLSI M100-S20。

1.3 方法 严格按无菌操作规范，在使用抗菌药物前或下一次使用抗菌药物前采集静脉血；尽量选择发热高峰时采集，以提高细菌培养阳性率；取1～3 mL 置于BD BACTEC 40 mL儿童血培养瓶中。标本采集后立即送细菌室进行常规细菌培养、鉴定。

1.4 统计学处理 结果采用WHONET5.4软件进行数据分析处理。

表1 围术期感染病因构成（n）

2 结 果

2.1 CHD 患儿血培养细菌分布 排除同一患儿同一次住院的相同血培养结果，371份标本中培养出病原菌43例，阳性率11.6%，具体见表2。其中296例合并肺炎的CHD 患儿阳性结果27例（9.1%）。43 例分离菌株中，革兰阳性菌23 例，占53.5%，前3位的是凝固酶阳性葡萄球菌（CNS，8 株，18.6%）、粪肠球菌（4 株，9.3%）及金黄色葡萄球菌（4 株，7.0%）；革兰阴性菌19例，占44.2%，前3位的是肺炎克雷伯菌（6株，14%）和大肠埃希菌（4株，9.3%），鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌（各2株，4.7%）；此外还有真菌1株，为白色念珠球菌（2.3%）。27例肺炎合并CHD 患儿分离细菌前3的分别是CNS、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌。CNS共计3种，其中表皮葡萄球菌及溶血葡萄球菌各3株（各37.5%），头状葡萄球菌及腐生葡萄球菌各1株（各12.5%）。

2.2 CHD 患儿血培养细菌耐药性分析 革兰阳性球菌中培养率最高的CNS对青霉素、苯唑西林及阿莫西林完全耐药，对带酶抑制剂的哌拉西林及亚胺培南敏感，而对万古霉素及替考拉林完全敏感；粪肠球菌对红霉素100%耐药，对青霉素类也有较高的耐药性，对替考拉林及万古霉素敏感，与相关文献报道一致［2-3］；革兰阴性杆菌对头孢呋辛及复方新诺明耐药性较高，均大于50%，对亚胺培南、美洛培南及阿米卡星较为敏感。见表3。

2.3 患儿感染病因及临床分析 对CHD 组及对照组患儿进行两两分析发现：（1）CHD 组［43（11.6%）］血培养阳性率高于对照组［44（8.2%）］，说明CHD 患儿更易罹患败血症（P＜0.05）；青紫组［14（20.6%）］血培养阳性率高于非青紫组［29（9.6%）］（P＜0.01）。

2.4 抗感染治疗及病情转归 细菌分离阳性的43例病例中，入院均按经验应用抗菌药物，19例根据培养结果更换或联合使用敏感抗菌药物，念珠球菌感染使用伏立康唑静脉给药21 d，治愈后出院。其中治愈或好转38 例，无效出院3 例，死亡2例。

表2 2011～2014年血培养阳性分离病原菌分布 及构成比（n＝43）

表3 主要分离菌株常用部分药物敏感性（%）

续表3 主要分离菌株常用部分药物敏感性（%）

3 讨 论

CHD 是儿童最常见的先天性畸形之一，约占我国活产新生儿的6‰～10‰［4］。CHD 患儿由于心脏血流动力学异常，全身器官、系统血供障碍，易出现营养不良及生长发育落后，容易导致感染甚至败血症、脓毒血症等出现；其中由于心血管畸形的不同，导致容易出现不同类型的感染。

同时，本研究中，收集先天性心脏病患儿血液培养标本371份，分离出43株病原菌，阳性率11.3%，高于对照组（P＜0.05）。也高于国内报道的常规住院感染患儿血培养7.98%～10.8%的阳性率［5-6］，提示CHD 感染患儿更易发生败血症及脓毒血症。

本研究分离出菌株中，显示以表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌为首的CNS已经成为CHD 患儿败血症的主要致病菌，与国外文献报道一致［7-8］。可能与广谱抗菌药物的大量使用相关，但也需注意是否有污染的可能［9-13］。

本研究还显示，CHD 患儿血培养分离出的革兰阳性球菌对青霉素的耐药率达到了100%，对其他青霉素类的药物敏感性均低于73%，而对使用了β内酰胺酶抑制剂的哌拉西林／舒巴坦敏感性增加（＞54%）。对大部分头孢类抗菌药物敏感性较低，而对亚胺培南、阿米卡星、利福平敏感性高，对左氧氟沙星敏感性较高可能与其较少使用于儿童有关。提示在考虑CHD 患儿有严重感染可能时，不宜选用青霉素类及头孢类药物进行经验性治疗，碳青霉烯类类药物仍是经验性首选药物，必要时可选用万古霉素。

同时，医生应关注本院、本地区的药敏情况，重视血培养结果，选用有效抗感染药物，可提高救治率及减少细菌发生获得性耐药的可能性。

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