重症肺炎致急性呼吸窘迫综合征患者血NT-proBNP、cTnI水平的临床观察及其与炎性反应的相关性研究＊

王玲玲，李辉煜，肖晓文

（广东省佛山市第二人民医院急诊科 528000）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床的危急重症，病死率高，常合并多器官功能衰竭，尤其是心、肾等靶器官损害。根据近期国内外相关研究显示，心肌损伤标志物N 末端B型钠尿肽前体（prohormo ne N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP），肌钙蛋白（cardiac troponins，cTns）在ARDS患者有普遍升高表现，但其升高的确切机制尚不清楚［1-5］。从ARDS的发病机制来看，肺内及全身过度活化的炎性反应贯穿于疾病整个过程［6］，由此提出，ARDS患者血NT-proBNP、cTns水平升高可能与炎性反应有关，患者发生ARDS时，体内释放大量炎性因子（如白细胞介素、肿瘤坏死因子等），除了直接的心脏毒性作用，这些炎性介质还可能直接介导NT-proBNP、cTns基因的表达。

本研究通过观察重症肺炎致ARDS患者血NT-proBNP、cTnI水平及其与C-反应蛋白（C-reaction protein，CRP）之间的关系，从而进一步深入探讨ARDS，尤其是ARDS后继发心肌损伤的病理生理机制，为临床上ARDS病情的早期快速评估，早期实施抗炎治疗、保护心脏等重要脏器提供可靠的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月至2014年6月于本院急诊科、ICU 病房明确诊断为重症肺炎致ARDS的患者共33 例，其中男21例，女12例，年龄30～84岁，平均（62.27±14.36）岁。所有病例均符合ARDS诊断标准［7］，同时联合ARDS柏林新定义［8］把入选病例分为3组，分别为轻度、中度和重度组，所有入选病例均未接受炎性反应抑制剂治疗。重症肺炎诊断标准［9］为出现下列征象中1项或以上者：（1）意识障碍；（2）呼吸频率大于或等于30次／min；（3）动脉血氧分压（PaO2）＜60 mm Hg，动脉血氧分压／吸入氧气分数比 值（PaO2／FiO2）＜300，需行机械通气治疗；（4）动脉收缩压小于90 mm Hg；（5）并发脓毒性休克；（6）X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%及以上；（7）少尿：尿量小于20mL／h，或小于80 mL／4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。ARDS柏林新定义：轻度缺氧（PaO2／FiO2＝201～300mm Hg）为轻度ARDS；中度缺氧者（PaO2／FiO2＝101～200mm Hg）为中度ARDS患者，重度缺氧者（PaO2／FiO2≤100mm Hg）为重度ARDS患者。排除标准：（1）有心力衰竭的临床症状，心脏彩超提示有心功能不全的患者（射血分数小于50%）；（2）有弥漫性肺出血者；（3）免疫抑制性疾病患者。根据柏林新定义分组，其中轻度10例，年龄（59.40±11.47）岁；中度16例，年龄（64.88±13.08）岁；重度1 例，年龄（60.43±20.96）岁。3 组ARDS患者在性别、年龄方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 方法 对各组研究对象于入院时抽取桡动脉血和肘静脉血进行血气分析、CRP、乳酸、NT-proBNP、cTnI等指标测定并收集相关数据。其中血气分析、CRP、乳酸检测采用罗氏血气分析仪；NT-proBNP检测采用罗氏心肌梗死心力衰竭检测仪cobas h 232Cardiac System 分析仪；cTnI测定采用奥林巴斯AU5400 全自动生化分析仪。分别比较轻度、中度、重度ARDS患者血NT-proBNP、cTnI、CRP 的水平。其次，分析所有入选ARDS患者血NT-proBNP、cTnI的水平与CRP 之间的相关关系。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0软件分析结果，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析。相关性分析采用Pearson直线相关回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同严重程度ARDS患者血NT-proBNP、cTnI、CRP水平的比较 重度组NT-proBNP水平明显高于轻、中度组（P＜0.01），中度组NT-proBNP 水平也较轻度组升高（P＜0.05）；重度组cTnI水平与轻、中度组比较明显增高（P＜0.01），而轻、中度之间cTnI水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组间CRP水平也有随着病情加重而逐渐有升高的趋势，重度组CRP水平显著高于轻度组（P＜0.01），见表2。

表2 轻、中、重度ARDS患者血NT-proBNP、cTnI、 CRP水平的比较（±s）

表2 轻、中、重度ARDS患者血NT-proBNP、cTnI、 CRP水平的比较（±s）

a：P＜0.05，与轻度组比较；b：P＜0.05，与中度组比较。

组别 n NT-proBNP（pg／mL） cTnI（ng／L） CRP（mg／L）轻度10 615.20±379.65 0.05±0.00 88.40±35.80中度 16 1 847.38±545.69a 0.05±0.00 131.81±38.88重度 7 4 734.71±3 159.62ab 2.84±3.60ab 163.33±29.92 a

2.2 NT-proBNP与CRP的相关性分析 采用Pearson相关分析，结果显示：33例ARDS患者血NT-proBNP 水平与CRP水平呈显著正相关（r＝0.5，P＜0.01），且NT-proBNP水平与cTnI水平也呈正相关关系（r＝0.7，P＜0.01）。

3 讨 论

ARDS是由心源性以外的各种肺内、外致病因素如严重感染、创伤、休克、接触有毒气体或药物、中毒等所导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭，病情凶险，常合并多器官功能衰竭，病死率约50%，其发病机制复杂，涉及多个环节，其中失控的炎性反应中的炎症细胞、细胞因子和炎症介质所构成的“细胞网络”和“细胞因子网络”发挥重要作用［6］。然而，不同病因基础，ARDS患病率也明显不同，由肺部严重感染导致ARDS的患病率可高达25%～50%［7］。根据近期国内外研究结果，ARDS患者心肌标志物有普遍升高表现，尤其以肺损伤与脑钠肽（BNP）、cTns的研究居多，而研究结果显示，ARDS病程中具有不同于急性冠状动脉综合征疾病的BNP、cTns的释放水平与时间曲线［1-5，10-13］。

目前用于临床检测的脑钠肽包括BNP 和NT-proBNP 两种。其中NT-proBNP是由于心脏压力或容量负荷增加导致心室壁张力升高，心室肌细胞受牵拉，心室反应性合成108个氨基酸组成的肽类激素，它在急性呼吸困难鉴别诊断、预后判断和指导治疗中的应用及在急性心衰治疗指导中的应用得到了指南的广泛支持［14］，与BNP相比，NT-proBNP具有相同的临床检测效应，且具有血半衰期长、水平较高、体外稳定性高等优点，因而临床实用价值更大［15-16］。

本研究选取由重症肺炎致ARDS 病例共33 例，依照ARDS柏林新定义分为轻度、中度、重度3组，研究结果显示，重度组NT-proBNP 水平明显高于轻、中度组，中度组NTproBNP水平也较轻度组升高，提示ARDS患者均存在不同程度的心肌损伤，NT-proBNP水平与ARDS病情严重程度密切相关，该项结果与国内外学者李飞等［2］、周继 光 等［4］、Park等［13］的研究具有部分一致性，ARDS过程中严重缺氧引起肺血管的收缩、心肌细胞缺氧及代偿性的心输出量增加，甚至机械通气过程中胸内压升高，这些因素都可能引起心肌损伤。

其次，本研究还进一步发现，所有ARDS患者血NT-proBNP水平与CRP 水平呈正相关关系。有观点认为，CRP 是由肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-6等细胞因子刺激肝脏细胞及活化巨噬细胞所合成的，临床上常用其来反应机体炎症、组织损伤的水平［17］。该项结果提示ARDS患者NT-proBNP的释放除了单纯与心室受扩张、压力升高有关外，病程中大量炎症细胞、炎症介质、细胞因子所介导的炎性反应很可能直接参与介导心肌损伤的病理生理过程，从而导致NT-proBNP 的表达；国内侯晓彬等［5］进行兔胸部爆炸冲击伤实验后，病理观察发现心肌变性坏死、有炎性细胞浸润，这也同样证明了急性肺损伤过程中炎性反应直接参与了心肌损伤的过程。这将进一步完善和发展了有关ARDS的发病机制，尤其是ARDS后继发心肌损伤的病理生理过程。

另外，结合本研究结果，ARDS患者血cTnI升高基本全部集中在重度组，故与轻、中度组比较有显著性差异，提示重度组心肌损伤程度较其他组均明显加重，这与Bajwa等［1］的研究结果相一致，Bajwa等的研究指出，ARDS患者心肌标记物的升高与ARDS患者60d病死率以及器官功能衰竭的发生有密切联系，提示隐匿性心肌损伤很可能是ARDS发病和死亡的重要因素之一。本研究另一结果还显示，ARDS患者NT-proBNP水平与cTnI水平呈正相关关系，因此提出，联合NT-proBNP与cTnI检测的目的在于使ARDS患者在早期得到快速的评价，并早期开始实施器官功能保护，为后续治疗提供更好的基础。其次，病程中若能联合NT-proBNP与cTnI进行动态监测［18-19］，并同时对ARDS患者进行抗炎治疗，该两项指标是否也有一定的变化规律，能否对临床抗炎治疗起到临床指导作用，尚有待后续进一步研究。

总之，本研究发现ARDS患者血NT-proBNP、cTnI水平有升高表现，且与病情的严重程度密切相关，联合NT-proBNP、cTnI检测对早期评估ARDS的病情有着重要临床意义。其次本研究还发现，ARDS患者血NT-proBNP 水平与炎症指标CRP密切相关，从ARDS的发病机制来看，全身过度活化的炎性反应很可能直接参与并介导心肌损伤的病理生理过程，从而导致NT-proBNP 的表达。但本研究尚未发现ARDS患者cTnI水平与CRP之间存在相关关系，考虑有可能收集的病例样本量相对较少是主要的原因，其次，考虑也有可能与cTnI的释放时间曲线有关等，这些有待以后进一步研究。

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