1例重度肥胖伴心力衰竭的结肠癌患者围术期管理

曾石岩，张馨丹，吴星烨，张宏宇

（重庆医科大学附属第一医院胃肠外科 400016）

肥胖是体内脂肪，尤其是三酰甘油过度积聚而导致的一种营养失衡性疾病，越来越严重的威胁到人类健康，尤其严重肥胖伴有心肺功能不全时明显增加手术风险。本文报道1例重度肥胖伴心力衰竭的结肠癌患者围术期管理经验，以期对重度肥胖伴心力衰竭的癌症患者管理有所借鉴。

1 临床资料

患者，男，64岁，因“胸闷、气促3＋月，加重伴双下肢水肿半月”于2014年1月13日入住本院心内科。查体：体质量100 kg，身高165cm，BMI 36.7kg／m2，双肺底闻及湿罗音，腹部膨隆，双下肢有凹陷性浮肿，见图1。胸片示：心力衰竭伴肺淤血。心脏彩超：左室收缩功能减低，左室射血分数（LVEF）55%。大便隐血阳性。入院诊断：心功能不全，心功能Ⅲ级；高血压，3级，极高危；高血压性心脏病？空腹血糖受损；血脂异常；中度贫血。予以抗感染、降压、利尿、适当强心、营养心肌等治疗后患者一般情况好转，但大便隐血仍持续阳性，行纤维结肠镜发现结肠腺癌。

2014年2月10日入本院胃肠外科，因重度肥胖，心功能差，难以耐受全麻手术。作者采取如下4项干预措施来赢取手术机会。（1）健康教育：不喝甜饮料，尽量不吃零食和甜点，拒绝任何酒类，多吃蔬菜水果、五谷杂粮、鱼虾、瘦肉，拒绝油炸食品；每日比原来摄入的能量低300～500Kal；增加膳食纤维缓解饥饿；制定减肥目标：每周减轻1kg。（2）有氧运动：每天至少进行30min有氧运动，随着运动量的增大，能量摄入可相应的增加。（3）口服改善心力衰竭：呋塞米20mg qd，培哚普利2 mg qd，氯化钾500mg bid，曲美他嗪20 mg tid，辅酶Q10 10 mg tid。（4）新辅助化疗：奥沙利铂150 mg＋卡培他滨（1 000 mg bid），口服2周，休息1周，减少肿瘤负荷，防止肿瘤发生转移。每周电话随访患者饮食、运动、服药情况，减轻体质量目标完成与否；对其完成较好项目予以鼓励，完成欠佳项目予以敦促。每3周患者返院行化疗，同时检测血压、血红蛋白、血脂、血糖、BNP、BMI，将改善结果告知患者，坚定其继续控制体质量的信心。

表1 生活方式干预前后各项指标对照

直至术前患者体质量减轻18kg，干预前后各项临床指标变化情况见表1。活动耐量大大提高，6 min步行试验步行距离为381m，基本接近健康人。复查胸腹部增强CT 未见转移，心内科、呼吸内科会诊讨论予输血、强心利尿、营养心肌、低流量吸氧、雾化排痰等治疗1周后行左半结肠切除术。术后恢复顺利，术后12d出院，见图2。术后病理：结肠中分化腺癌，部分为黏液腺癌，侵及全层，远近切缘及网膜未见癌累及。肠周淋巴结未见癌转移（0／14）。术后6个月行腹部CT 未见复发和转移；肠镜未见异常。目前患者仍无病生存。

图1 术前5个月情况

图2 术后12d情况

2 讨 论

肥胖患者腹部手术后病死率是非肥胖患者的2.5倍。肥胖患者术前准备主要为：控制体质量、血糖、血压、纠正代谢异常。其中控制体质量是第一位的，此类患者哪怕轻度减肥就会大大改善其生理状况，所以对于择期手术的肥胖患者应强调术前减肥，以控制体质量［1］。

王英丽等［2］研究不同干预方式对中老年肥胖体质量控制效果的研究，发现健康教育是一种有效的干预方式，其近期效果比较明显，而远期效果不理想。而健康教育＋有氧运动无论其近期还是远期效果都比较显著。本例入院时BMI为36.7 kg／m2，非常肥胖且结肠癌为限期手术，所以控制体质量的进程较快。但是对于一般肥胖和超质量患者，或者为择期手术者，查阅文献目前虽没有可参考标准，但是建议控制体质量目标应适度放缓，以免对患者身体产生不良影响。急性心力衰竭期采取利尿、强心、抗感染、降压、扩管、营养心肌等治疗，慢性心力衰竭期主要防止心室重塑、营养心肌、适当利尿，符合当前诊治指南，治疗效果好。

作者采用新辅助化疗防止肿瘤转移，为控制体质量、改善心肺功能赢取时间。现阶段联合使用化疗药物的方案在临床上使用较广。一般都是基于5-Fu、奥沙利铂或伊立替康［3］。Xu等［4］的一项RCT 研究中将212例患有Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌患者随机分成了两组，分别接受术前5-Fu加奥沙利铂的化疗方案（新辅助化疗组）及直接行根治性手术治疗的方式（对照组），随访显示，新辅助化疗组患者3年内无肝转移率为85.5%，对照组仅为79.5%；新辅助化疗组中的Ⅲ期结肠癌患者3年生存率和无病生存率分别为87.7%和74.6%，而对照组仅为75.7%和58.1%。奥沙利铂联合卡培他滨对心功能影响小，疗效可靠，不良反应少，老年患者耐受性好［5-6］。本例采用奥沙利铂联合卡培他滨，3周1疗程化疗符合现阶段诊疗常规；同时，为减少化疗对其心脏的毒副作用，保证患者在治疗期间有良好的耐受和连续性，作者选择了适当的剂量。最终历时4个月患者体质量减少18kg，活动耐量明显增加，6min步行试验381m，基本接近健康人，文献报道此类患者近期心力衰竭的病死率只有4.19%。精心准备后手术治疗获得成功，作者的经验是：（1）对于肥胖的癌症患者，可以选择通过新辅助化疗来控制体质量、改善心肺功能赢取时间。（2）术前评估手术风险时，不能仅仅依靠实验室检查，6 min步行试验这一类反映人体机能的综合性测试方法，操作简单，评价病情变化敏感的指标临床上应该重视。（3）腹腔镜手术因为创伤小、恢复快的优点，在临床上得到越来越多的应用。但也应认识到它的适用范围，对患者有选择性的应用。此患者重度混合性通气功能障碍、心功能不全，慎重考虑之后行开腹手术。既避免气腹对患者心肺功能的不良影响，同时术野暴露充分，手术操作方便，手术时间短，减少了全身麻醉对心肺功能的不利影响。

［1］ 肖晓山，屠伟峰.过度肥胖病人的术前评估与准备［J］.实用医学杂志，2004，20（5）：477-479.

［2］ 王英丽.不同干预方式对北京市社区中老年超重／肥胖女性体重控制效果的研究［D］.北京：中国协和医科大学，2008.

［3］ 杨晓东.基于循证医学的结肠癌新辅助化疗［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17（11）：1151-1155.

［4］ Xu L，Zhong Y，Weixin N，et al.Preoperative hepatic and regiona arterial chemotherapy in the prevention of liver metastasis after colurectal cancer surgery［J］.Ann Surg，2007，245（7）：583-590.

［5］ 王岚，孙艳，蔡立本.奥沙利铂、卡培他滨联合恩度治疗老年晚期大肠癌近期疗效研究［J］.吉林医学，2009，30（9）：783-785.

［6］ 刘倩雯，李海聪.卡培他滨联合奥沙利铂一线治疗晚期结肠癌的疗效观察［J］.中国实用医药，2014，9（1）：174-175.