CD64、降钙素原检测在肝硬化自发性细菌性腹膜炎诊断中的意义

李春英，邹金海，梁育飞，郑国启，孙鑫义，刘晨第

（沧州市中心医院：1.消化内一科；2.核医学科，河北沧州061001）

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是失代偿期肝硬化腹水患者最主要的并发症之一，发生于8%～30%的住院患者。病死率约20%［1-3］。因此，早期诊治成为改善肝硬化患者预后的关键。但肝硬化SBP患者临床表现多样，多数患者症状不典型。临床目前常用的诊断方法为腹水培养，但其具有细菌培养阳性率较低及有一定时限性等不足之处。本研究通过观察中性粒细胞CD64的表达和血清降钙素原（PCT）的变化，旨在探讨其对肝硬化SBP的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2013年6月至2014年9月确诊的肝硬化住院患者，诊断均符合《病毒性肝炎防治方案》［4］的诊断标准。根据临床表现、实验室检查结果，以及是否存在腹水感染，将患者分为SBP组45例（其中男27例、女18例，年龄35～70岁）、腹水非SBP组93例（其中男58例、女35例，年龄33～65岁）；另选择同期检测的健康体检者50例（其中男30例、女20例，年龄38～67岁）为对照组。3组患者年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。肝硬化SBP组腹水细菌培养结果为大肠埃希菌13例；克雷伯菌3例；表皮葡萄球菌5例；粪肠球菌2例。SBP组与腹水非SBP组患者原发疾病情况见表1。

表1 SBP组与腹水非SBP组患者原发疾病情况（n）

表2 3组患者体内CD64、PCT 比较（±s）

表2 3组患者体内CD64、PCT 比较（±s）

a：P＜0.05，与腹水非SBP组比较；b：P＜0.05，与对照组比较。

组别 n CD64（mol／cell） PCT（ng／mL） WBC（×109／L） ALT（U／mL） AST（U／mL）SBP组 45 13 679±1 706ab 25.26±5.42ab 11.5±2.3ab 244.67±16.42ab 267.43±15.91 ab腹水非SBP组 93 1 274±183 0.38±0.17 5.2±1.1 31.24±10.62 29.35±8.47对照组 50 1 052±134 0.36±0.12 4.8±2.4 24.28±6.57 25.37±8.64

1.2 方法

1.2.1 诊断及排除标准 （1）诊断标准：SBP 诊断标准［5-6］具体如下，①局部症状和（或）腹膜炎表现：腹痛、腹部压痛、呕吐、腹泻、肠梗阻；②高热或低热、寒战、白细胞计数（WBC）异常，和（或）呼吸急促；③无明确诱因的肝性脑病；④无明确原因的急进型肾功能损害；⑤未予抗菌药物预防用药的胃肠道出血；⑥肝功能恶化；⑦休克；⑧腹水中性粒细胞计数大于或等于250×106／L；⑨腹水细菌培养阳性；⑩血清腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g／L。符合⑧及⑩可确诊，符合⑩及①～⑦或⑨中至少1项为临床疑诊。（2）排除标准：排除近期有明确继发性腹腔感染及其他感染患者、排除14d内服用过肠道非吸收性抗菌药物的肝硬化患者。

1.2.2 实验室仪器及试剂 （1）应用美国BD 公司生产的FACSCalibur流式细胞计数仪进行CD64检测。（2）采用电化学发光免疫法（双抗夹心ELISA 法）检测血清降钙素原。设备为罗氏e601电化学发光免疫机，试剂盒由罗氏提供。

1.2.3 标本采集 分别采集肝硬化SBP组患者在入院后24 h内、抗菌药物使用前及抗菌药物有效治疗7d左右（恢复期）的空腹上肢静脉血，测定CD64、PCT 水平，同时行血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等检查。肝硬化腹水非SBP组及对照组一次性采血测定以上指标。

1.2.4 中性粒细胞CD64的流式细胞学检测 CD64指数测定采用直接免疫荧光检测法。血浆经离心浓缩后以磷酸盐缓冲液（PBS，pH 7.2～7.4）调整细胞数至（1～2）×106个／mL，50μm 尼龙筛网过滤，离心浓缩至细胞数不少于1×107个／mL。取100μL细胞悬液，加入以下抗体（所加荧光抗体的体积根据试剂盒使用说明书进行），抗体组合为CD45-PerCP＋CD64-PE＋CD14-FITC，充分混匀，室温下避光放置20min，然后加入红细胞裂解液，避光孵育10min，PBS洗涤2次，上机检测采用侧向角散射光信号（side scatter，SSC）和CD45设门检测中性粒细胞群CD64 阳性细胞数及PMN、Lym、Mo平均荧光强度（mean fluorescent intensity，MFI）。采用FCS Express V3软件进行数据分析和统计。CD64指数（成人）计算方法见公式（1）。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行分析处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组CD64、PCT 比较 SBP组CD64、血清PCT、外周血WBC、ALT 和AST 水平较腹水非SBP组和对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。而腹水非SBP 组和对照组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 CD64 与PCT 水 平 在 肝 硬 化SBP 诊 断 中 的 意 义 以ROC曲线确定CD64ID 指数的最佳截断值为2.86±0.69，PCT 以大于0.5ng／mL为阳性。两种指标对SBP的诊断意义见表3。

表3 CD64与PCT 指标在诊断肝硬化SBP的意义（%）

2.3 SBP组治疗前后CD64、PCT 比较 SBP 组患者经治疗后，CD64为每个细胞（2 156±384）mol，较治疗前明显下降，差异有统计学意义（t＝27.420，P＜0.05），但仍比对照组高，差异有统计学意义（t＝12.68，P＜0.05）。治疗后PCT 数值为（0.45±0.23）ng／mL，较治疗前显著下降，差异有统计学意义（t＝17.914，P＜0.05），与对照组比较差异无统计学意义（t＝1.586，P＞0.05）。SBP 组经治疗后，外周血WBC、ALT 和AST 水平均较治疗前明显降低（P＜0.05）。

3 讨 论

失代偿期肝硬化腹水患者机体免疫功能低下，门静脉高压、肠道充血、水肿、细菌及其产物容易通过受损的肠道黏膜屏障进入循环系统，导致自发性细菌性腹膜炎［7］。SBP的发生预示着患者肝硬化病情较为严重，如无法及时有效诊断及治疗，会迅速导致多种并发症（如内毒素血症、感染性休克或全身脏器衰竭等）迅速发展，危及患者生命。但是SBP的临床表现不典型，因此患病早期常无法有效确诊。目前诊断多依靠腹水中多形核白细胞计数（PMN）及细菌培养结果，但由于大部分SBP患者伴有不同程度的脾功能亢进，大量腹水稀释了炎性渗出物，同时PMN 受大量抗生素及腹水中有形成分红细胞的影响，其敏感性降低。另腹水细菌培养阳性率低，多在10%～15%，且需时较长。故进一步探讨敏感、准确的诊断指标是十分必要的。本研究旨在寻找简便、特异的指标提高SBP 的早期诊断率。

CD64属于免疫球蛋白超家族成员，是免疫球蛋白IgG 的受体。主要存在单核细胞及巨噬细胞表面，在性粒细胞表面呈低水平表达。当受到细菌细胞壁的脂多糖、细胞集落刺激因子和干扰素-γ等的刺激可导致CD64可在中性粒细胞表面大量表达［8］。Allen等［9］指出，非感染性炎症和病毒均不会使CD64在中性粒细胞表达增加，因此说明CD64的高表达在细菌感染性炎症中具有很高特异性。因此当机体受到细菌感染时，体内中性粒细胞CD64分子表达在4h内明显增高［10］，可以作为早期诊断的依据。

本研究结果显示，SBP组中性粒细胞CD64表达水平较腹水非SBP 组和对照组显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），说明外周血中性粒细胞CD64的表达与肝硬化自发性细菌性腹膜炎密切相关。SBP 组患者经治疗后CD64表达水平较治疗前虽有下降，但仍高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明随着感染进一步被控制，中性粒细胞CD64的表达水平升高恢复平缓。因此可以得出中性粒细胞CD64表达可有效反映肝硬化SBP治疗效果。结果还显示，CD64对诊断SBP具有很高的敏感度（95.5%）和特异度（96.1%）。说明CD64的表达能够有效地反映肝硬化SBP的治疗效果，是诊断肝硬化SBP的一个有效标志。因此，CD64 对SBP 的早期诊断、病情判断、治疗效果评价，以及预后评估具有较高的应用价值。

PCT 在正常生理状态下只由甲状腺C 细胞合成，是1种无激素活性的降钙素前体，在血浆中水平很少。机体受感染时甲状腺外组织可大量产生PCT［11］。有学者研究表明，PCT 在细菌感染患者体内水平急剧升高。从感染后4h开始，6～8h到达峰值，此后24h持续保持较高水平［12］。因此PCT 对肝硬化SBP早期诊断具有较高的特异度和敏感度。

本研究结果提示，SBP 组PCT 水平显著高于腹水非SBP组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明血清PCT 与SBP有一定关系，且对诊断SBP 有较高特异度（85.2%）和敏感度（93.8%）。SBP组患者经抗菌药物有效治疗7d后，体内PCT 水平较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），证明PCT 在SBP治疗过程中可以动态观察、判断治疗效果，指导临床用药。研究表明肝硬化患者血清PCT 明显升高者往往感染程度也随之加重，此类患者进行抗感染治疗效果明显优于常规治疗；而PCT 水平升高不明显或不升高者抗感染治疗与常规治疗效果无明显差异，因此PCT 可作为监测肝硬化患者是否需要进行抗感染治疗的重要指标之一，使抗感染治疗更具有针对性，同时能够避免抗生素滥用。

综上所述，CD64、PCT 在肝硬化SBP 的诊断中具有较高的灵敏度和特异度，可作为早期诊断、疗效判定的有效指标。

［1］ Rimola A，García-Tsao G，Navasa M，et al.Diagnosis，treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis：a consensus document.International Ascites Club［J］.J Hepatol，2000，32（1）：142-153.

［2］ Fernández J，Bauer TM，Navasa M，et al.Diagnosis，treatment and prevention of spontaneous bacterial peritonitis［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2000，14（6）：975-990.

［3］ Strauss E，Caly WR.Spontaneous bacterial peritonitis：a therapeutic update［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2006，4（2）：249-260.

［4］ 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，8：324-329.

［5］ Runyon BA，aasld Practice Guidelines Committee.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis：an update［J］.Hepatology，2009，49：2087-2107.

［6］ European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis［J］.J Hepatol，2010，53（3）：397-417.

［7］ Wiest R，Garcia-Tsao G.Bacterial tyanslocation（BT）in cirrhosis［J］.Hepatology，2005，41：422-433.

［8］ De Haas M.IgG-Fc receptors and the clinical relevance of their polymorphisms［J］.Wien Klin Wochenschr，2001，113（20／21）：825-831.

［9］ Allen E，Bakke AC，Purtzer MZ，et al.Neutrophil CD64 expression：distinguishing acute inflammatory autoimmune disease from systemic infections［J］.Ann Rheum Dis，2002，61（6）：522-525.

［10］ Danikas DD，Karakantza M，Theodorou GL，et al.Prognostic value of phagocytic activity of neutrophils and monocytes in sepsis.Correlation to CD64and CD14antigen expression［J］.Clin Exp Immunol，2008，154（1）：87-97.

［11］ 梁玉美.降钙素原在新生儿感染性疾病中的临床价值［J／CD］.中华妇幼临床医学杂志：电子版，2007，3（6）：345-346.

［12］ Mussap M，Degrandi R，Cataldi L，et al.Biochemical markers for the early assessment of neonatal sepsis：the role of procalcitonin［J］.J Chemother，2007，19Suppl 2：S35-38.