内科ICU感染性休克预后死亡危险因素流行病学调查分析

郑辉才，杨进军

(海南省农垦三亚医院呼吸内科，海南 三亚 572000)

内科ICU感染性休克预后死亡危险因素流行病学调查分析

郑辉才※，杨进军

(海南省农垦三亚医院呼吸内科，海南 三亚 572000)

感染性休克是由于微生物及其产生的毒素产物所引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)伴随休克，引起组织灌注不足，产生微循环障碍，激发炎症反应，导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，增加预后死亡的风险[1]。其临床病死率为30%～70%[2]，是在重症监护病房(intensive care unit，ICU)中危害患者生命健康的严重疾病，也是当今重症医学所面临的难点。针对感染性休克患者，目前普遍认为治疗的重要环节是集束化治疗[3]。然而，感染性休克患者经过集束化治疗后仍有较高的病死率，因此，有必要分析影响感染性休克预后死亡的危险因素，为改善临床治疗提供必要依据。本研究对96例感染性休克的临床资料进行分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2008年1月至2013年12月在海南省农垦三亚医院呼吸内科ICU住院的感染性休克患者96例，感染性休克诊断标准：参照1992年美国胸科学会和危重病医学会联席会议的诊断标准[4]：①心率>90次/min；②体温<36 ℃或>38 ℃；③呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④白细胞计数<4×109/L或>12×109/L，符合以上两项者即可诊断为感染性休克。排除标准：年龄<18岁者、癫痫、脑卒中、外伤、活动性出血、心源性水肿等患者。96例感染性休克患者中男54例、女42例；年龄24～78岁，平均(52±14)岁；感染性休克患者经集束化治疗后，预后存活42例，死亡54例，病死率为56.3%(54/96)。

1.2调查内容主要收集的变量指标包括性别、年龄、转入转出ICU的原因和时间、手术史、肿瘤史、感染(肺部感染、腹部感染等)、免疫功能低下、ICU住院时间、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)、机械通气时间、SIRS数目、MODS数目、白蛋白、平均动脉压、24 h尿量、集束化治疗[1 h抗菌药物、2 h内建立中心静脉压、2 h建立中心静脉血氧饱和度、早期目标液体复苏(early goal-directed therapy,EGDT)、输注浓缩红细胞使血细胞比容、气道压、激素使用、强心药]。

2结果

2.1影响预后的单因素分析死亡组年龄、APACHEⅡ评分、机械通气时间、MODS数目、SIRS数目高于存活组，肺部感染、免疫功能低下发生率高于存活组，白蛋白、平均动脉压、24 h尿量低于存活组，EGDT达标率低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1　影响预后死亡的单因素分析结果

ICU:重症监护病房；APACHE：急性生理学与慢性健康状况评分；MODS：多器官功能障碍综合征；SIRS：全身炎症反应综合征；EGDT：早期目标液体复苏

2.2影响预后的多因素分析以预后为自变量，以年龄、肺部感染、免疫功能低下、ICU住院时间、APACHE Ⅱ评分、机械通气时间、MOPS数目、SIRS数目、白蛋白、平均动脉压、24 h尿量、EGOT达标为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，APACHE Ⅱ评分、MODS数目、SIRS数目是预后死亡的危险因素，白蛋白、平均动脉压、EGDT达标为预后死亡的保护因素，见表2。

表2　影响预后死亡的多因素Logistic回归分析

预后死亡54例，预后存活42例；APACHE：急性生理学与慢性健康状况评分；MODS：多器官功能障碍综合征；SIRS：全身炎症反应综合征；EGDT：早期目标液体复苏

3讨论

感染性休克又叫作脓毒性休克，是人体机体对病原体所致的炎症免疫反应失去控制，引起一系列的微循环功能紊乱，从而导致细胞代谢紊乱及其器官功能障碍的循环衰竭综合征。目前，ICU感染性休克的共识治疗方法是集束化治疗，是依据循证医学证据和指南，结合本医疗单位的实际情况，将一组针对严重感染或感染性休克的治疗方法做成治疗套餐，逐步实施有效治疗的过程。集束化治疗可降低感染性休克患者的预后病死率已得到临床证实[5]。虽然感染性休克发病机制、抗感染治疗、监护治疗和器官功能支持技术等方面取得了长足进步，但其发病率和病死率仍然居高不下。本研究ICU感染性休克患者经过治疗后，病死率仍然高达56.3%，这与陈齐红等[6]报道感染性休克通过集束化治疗后的病死率为63.6%相似。因此，有必要摸清感染性休克预后死亡的危险因素，便于采取积极且有针对性的预防和治疗措施。

本研究分析了感染性休克预后死亡的危险因素。①APACHEⅡ评分，该评分指标可客观反映ICU患者的病情严重程度，其分值越高，感染性休克预后死亡的风险性就越大；既往研究认为当APACHEⅡ评分≥17分为预后死亡的界点[7]，而赖添顺等[8]的研究界点为26.5分，处于偏高水平。②SIRS数目和MODS数目，均为感染性休克预后死亡的危险因素，说明这两者数目越多，则死亡风险性就越大；机体若遭受严重感染刺激或者创伤，可以促使炎性因子失控性地释放，导致机体处于高代谢状态，造成SIRS的发生，最后进展为MODS[1]。这提示，在临床上除了必要的基础治疗外，还应密切监测SIRS的数量，提前做好器官功能性保护治疗。③血清白蛋白，血清白蛋白水平低是感染性休克预后死亡的危险因素，这是由于低蛋白血症容易引起全身组织水肿，进一步促进感染扩散，而感染性休克又进一步加剧低蛋白血症，两者相互作用导致病情恶化[9]。因此，针对此类患者，应适时补充蛋白质和生长因子，促进血清蛋白合成，改善患者的预后情况。④平均动脉压，由于感染性休克的血流动力学特点，在血压明显降低前，心脏排血量代偿性增加，此时血压降低不明显；随着病情的发展，毛细血管渗漏，有效循环血量明显减少，血管阻力下降，静脉扩张和心脏代偿机制受限，使得机体长期处于低灌注和组织细胞缺氧状态，一定程度上加剧病情的发展，导致预后较差。⑤EGDT达标，EGDT是集束化治疗的关键考核指标，6 h EGDT达标可明显降低感染性休克的病死率，其OR值为0.478，说明EGDT达标是预后死亡的保护因素，这与赖军华和陆钰[10]报道的结果相似。因此，对于感染性休克患者应加强集束化治疗，争取6 h EGDT达标，把握好感染性休克患者的“黄金6 h”，只有将EGDT等多项集束化指标达到目标，才有可能提高复苏效率、降低感染性休克的病死率。

参考文献

[1]刘刚,江宁,卢中秋,等.感染性休克死亡率和危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17(10):1229-1231.

[2]邱海波.应强化和落实严重感染的早期加强治疗策略[J].中华急诊医学杂志，2007,16(2):119-120.

[3]朱金源,李元贵,马希刚.影响严重感染和感染性休克集束化治疗预后的多因素分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2012,15(4):485-487.

[4]ACC/SCCM.Consensus Conference[J].Crit Care Med,1992,20(6):864-874.

[5]Brunkhorst FM.Epidemiology,economy and practice results of the German study on prevalence by the competence network sepsis[J].Anesthesiology Intensive Med Notfallmed Schemerzther,2006,41(1)：43-44.

[6]陈齐红,郑瑞强,林华,等.集束化治疗对感染性休克预后影响的多因素分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(7):792-794.

[7]Giamarellos-Bourboulis EJ,Norrby-Teglund A,Mylona V,etal.Risk assessment in sepsis:a new prognostication rule by APACHE Ⅱ score and serum soluble urokinase plasminogen activator receptor[J].Crit Care,2012,16(4):149.

[8]赖添顺,林哲婉,肖百芳,等.老年肺炎合并感染性休克患者预后相关因素分析[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2013,7(8):3285-3288.

[9]赵毅斌,肖曙芳,杨光伟,等.感染性休克患儿病死率和死亡危险因素分析[J].临床儿科杂志,2009,27(40):352-354.

[10]赖军华,陆钰.集束化治疗对感染性休克患者预后的影响[J].中国医药导报,2012,9(17):53-54.

摘要：目的探讨影响内科ICU感染性休克预后死亡的危险因素。方法采用回顾性病例对照的研究方法，将海南省农垦三亚医院呼吸内科2008年1月至2013年12月确诊的96例ICU感染性休克患者，根据预后分为死亡组(54例)和存活组(47例)，采用多因素Logistic回归分析影响预后死亡的危险因素。结果多因素Logistic回归分析结果显示，急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)(OR=2.581，95%CI1.563～3.598)、多器官功能障碍综合征(MODS)数目(OR=2.509，95%CI1.580～3.438)、全身炎症反应综合征(SIRS)数目(OR=3.636，95%CI2.345～4.928)为预后死亡危险因素，而白蛋白(OR=0.715，95%CI0.474～956)、平均动脉压(OR=0.636，95%CI0.407～0.866)、早期目标液体复苏达标(OR=0.478，95%CI0.076～0.879)为预后死亡保护因素。结论APACHE Ⅱ评分、MODS数目、SIRS数目、血清白蛋白、平均动脉压可作为感染性休克预后死亡的预测指标，集束化治疗可明显改善严重感染及感染性休克的预后。

关键词：感染性休克；预后；死亡；危险因素；集束化治疗

Epidemiological Survey and Analysis on Risk Factors of Death Prognosis of Septic Shock in Internal Medicine ICUZHENGHui-cai,YANGJin-jun. (DepartmentofRespiratory,NongkenSanyaHospitalofHainanProvince,Sanya572000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the risk factors of death prognosis of septic shock in medical ICU.MethodsWith retrospective case-control study method,96 cases of septic shock diagnosed in Respiratory Department in Nongken Sanya Hospital of Hainan Province from Jan.2008 to Dec.2013 were divided into death group and survival group,the risk factors were screened by multivariable Logistic regression analysis. ResultsMultivariable Logistic regression analysis showed that the risk factors included acute physiology and chronic health evaluation score Ⅱ(APACHEⅡ) (OR=2.581,95%CI1.563-3.598),numbers of multiple organ dysfunction syndrome (MODS)(OR=2.509,95%CI1.580-3.438),numbers of systemic inflconmatory response syndrome (OR=3.636,95%CI2.345-4.928),while serum albumin (OR=0.715,95%CI0.474-956),mean arterial pressure (OR=0.636,95%CI0.407-0.866) and normal early goal-directed therapy (OR=0.478,95%CI0.076-0.879) were the protective factors.ConclusionThe factors such as APACHE Ⅱ score,number of MODS,number of SIRS and serum albumin can be used as predict indexes of death prognosis of septic shock.Bundle treatment might obviously improve the prognosis of severe infection and septic shock.

Key words:Septic shock; Prognosis; Death; Risk factors; Bundle treatment

收稿日期：2014-08-11修回日期：2014-12-03编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.064

中图分类号：R449

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)15-2859-03