320例胎儿生长受限临床分析

阮　焱，王　欣

(首都医科大学附属北京妇产医院围产医学科,北京 100026)



论著

320例胎儿生长受限临床分析

阮焱，王欣※

(首都医科大学附属北京妇产医院围产医学科,北京 100026)

摘要：目的分析320例胎儿生长受限(FGR)患者临床资料，探讨母体血流动力学改变与发病的相关因素。方法选择2012年1~12月首都医科大学附属北京妇产医院收治的FGR患者320例，已分娩310例，分析孕妇D-二聚体、血细胞比容(HCT)、MP-妊娠高血压疾病监测系统的血流动力学参数，结合羊水量、脐血流阻力指数及胎盘病理，分析脐带、胎盘因素对FGR及胎儿预后的影响。结果235例(73.4%)HCT≥0.36，122例(65.6%)MP监测血流异常，MP血流异常组脐血流阻力增高的发生率显著增加(χ2=4.776，P=0.029)。FGR无论是否并发妊娠高血压疾病，羊水过少的发生率均在20%左右(P=0.873)。122例胎盘病理显示，119例(97.4%)慢性包蜕膜或底蜕膜炎，1例(1.4%)急性绒毛膜板炎，40例(32.8%)可见慢性梗死灶，49例(40.2%)绒毛间隙狭窄。结论FGR与妊娠高血压疾病发病机制相似，除血流动力学改变相似外，胎盘发育和循环功能障碍造成胎儿营养供应不足是FGR的直接原因。

关键词：胎儿生长受限；妊娠高血压疾病；胎盘灌注

胎儿生长受限(fetal growth restriction，FGR)亦称胎盘功能不良综合征或称胎儿营养不良综合征，系指胎儿体质量低于其孕龄平均体质量第10百分位数或低于其平均体质量的2个标准差。病因较为复杂，受到遗传、营养、脐带、胎盘以及母儿血流动力学等多方因素影响，其预后也各不相同，部分病例在妊娠中晚期发生妊娠高血压或子痫前期。我国发生率为6.39%，是围生儿死亡的第二大原因[1]。本研究主要对320例 FGR患者的临床资料进行分析，以分析其发病相关因素以及治疗效果。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年1~12月首都医科大学附属北京妇产医院收治的FGR患者320例，已分娩310例。患者均依据妊娠早期超声数据核对孕周，并依据妊娠28周前超声测量胎儿生长速度进一步核对。诊断孕周21~41周，平均(31±5)周。

1.2诊断标准超声影像测量胎儿双顶径或股骨长低于该孕龄平均值的2个标准差或两者均低于1个标准差，或体质量低于同孕龄正常体质量的第10百分位数[2]。胎儿窘迫：羊水Ⅲ度污染；自然减速；胎心监护中、重度可变减速；晚期减速；缩宫素试验(+)。新生儿窒息:因本研究在于评价宫内状况，故以出生后1 min Apgar评分≤7分为标准。

1.3方法深圳德夏科技发展有限公司提供的意大利DIESSE Diagnostica Sense S.P.A公司TORCH(TORCH是指一组病原体：To弓形虫，R风疹病毒,C巨细胞病毒，H单纯疱疹病毒) IgG/IgM抗体检测试剂盒(酶联免疫法)，应用瑞士澳斯邦酶免之星全自动酶免分析仪进行TORCH筛查；北京易思医疗器械有限责任公司生产的MP-妊娠高血压疾病监测系统进行桡动脉血流监测；StagoSTA-R全自动血凝仪(法国Stago)进行凝血功能检测；全自动血细胞分析仪进行全血细胞计数分析。

1.4观察指标监测孕妇D-二聚体、血细胞比容(hematocrit,HCT)、外周阻力、半更新时间及血液黏稠度等血流动力学参数，结合羊水量、脐血流阻力指数及胎盘病理，分析脐带、胎盘因素对FGR及胎儿预后的影响。

2结果

2.1基础资料情况320例患者的年龄为18~41岁，平均(30±4)岁，年龄>35岁者54例次(16.9%)；双胎妊娠39例次(12.2%)，其中双胎输血综合征3例次；选择性生长受限36例次；试管婴儿17例次(5.3%)。12例妊娠12周前曾有上呼吸道感染病史。18例风疹、巨细胞病毒之一IgG显著升高，风疹病毒IgG滴定度≥40 U/mL，巨细胞病毒IgG≥20 U/mL或细小病毒B19病毒检测IgM(+)。320例FGR中其他妊娠合并症与并发症的发生率见表1。

表1　FGR伴发其他妊娠并发症发生率

FGR：胎儿生长受限；妊娠高血压疾病患者中有44例(13.6%)发生在妊娠34周后；脐带过度扭转：脐带螺旋扭转>11周；脐带、胎盘附着异常：帆状胎盘、球拍胎盘、前置或低置胎盘

本研究中高龄孕妇共54例，唐氏筛查高风险者17例，超声影像学显示胎儿心室强回声、双肾盂分离、肠管回声增强者共75例次，但经介入性产前诊断及分娩证实未检出胎儿非整倍体异常。

2.2FGR的血流动力学状况320例患者检测D-二聚体水平，202例(63.1%)D-二聚体<500 μg/L，118例(36.9%)D-二聚体≥500 μg/L。除16例贫血、血红蛋白<110 g/L外，其余304例HCT为0.39±0.04，235例(73.4%)≥0.36，其中121例(37.8%)达到或超过40%。186例行MP-妊娠高血压监测系统检测，122例(65.6%)显示一项指标异常，包括外周阻力增大(>1.20 PRU)、半更新时间延长(>23 s)或血液黏稠度增高(>4.5 CP)。

2.3不同羊水量与血流动力学指标比较本研究中67例(20.9%)羊水过少(羊水量<300 mL)。羊水量<300 mL MP参数的异常率高于羊水量≥300 mL者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　不同羊水量患儿的血流动力学指标比较[例(%)]

HCT： 血细胞比容

MP参数异常包括外周阻力增大(>1.2 PRU)、半更新时间延长(>23 s)或血液黏稠度增高(>4.5 CP)。21例羊水过少者伴发妊娠高血压疾病，46例羊水过少但并未伴发妊娠高血压疾病(χ2=0.271,P=0.873)。

2.4不同脐血流阻力MP参数比较306例检测脐血流，脐动脉血流收缩期最大血流速度/舒张末期最小血流速度比值(systolic/diastolic ratio,S/D)异常后于3 d内复查。其中64例(20.9%)脐血流阻力异常增高；但因妊娠28周以后脐血流阻力增高者通常在短期内终止妊娠，故在此仅分析孕28周以前脐血流阻力增加者的分娩孕周和宫内状况。孕28周前脐血流阻力异常者，平均分娩孕周明显提前；胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率也明显增加,见表3。

a与t值，余为χ2值

MP异常组(117例)脐血流阻力增高的发生率为30.8%(36/117)，与MP正常组(63例)的15.9%(10/63)比较，差异有统计学意义(χ2=4.776，P=0.029)。

脐血流阻力指数正常组(246例)羊水过少52例(21.1%)，脐血流阻力指数异常组(60例)为12例(20.0%)，差异无统计学意义(χ2=0.038，P=0.846)。

2.5脐带、胎盘因素与羊水量及脐血流阻力的关系310例已分娩FGR患者中40例表现为胎盘脐带异常，其中18例球拍胎盘、15例帆状胎盘、7例为低置或前置胎盘。在胎盘脐带异常者中羊水过少9例(22.5%)，脐带及胎盘附着位置正常者羊水过少58例(21.5%)，差异无统计学意义(χ2=0.021，P=0.884)。胎盘脐带附着异常组及正常组中脐血流阻力指数异常的发生率分别为22.5%(9例)和17.8%(48例)，差异无统计学意义(χ2=0.518，P=0.472)。

2.6不同时段诊断的FGR血液流变学及胎盘病理比较本研究中出生后诊断FGR、低出生体质量儿组(124例)，25例(20.2%)羊水过少，与孕期诊断FGR组(196例)的42例(21.4%)比较差异无统计学意义(χ2=0.074，P=0.786)。孕期诊断组及出生后诊断组中脐血流阻力异常分别为31例(15.8%)和26例(21.0%)，差异无统计学意义(χ2=1.377，P=0.241)。

不同发病时段HCT、D-二聚体及MP参数等血液流变学差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

122例胎盘病理显示，119例(97.4%)慢性包蜕膜或底蜕膜炎，1例(1.4%)急性绒毛膜板炎，另外2例胎盘病理无异常。40例(32.8%)可见慢性梗死灶；49例(40.2%)绒毛间隙狭窄。不同发病时段的胎盘病理改变差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

FGR：胎儿生长受限；HCT：血细胞比容

表5　不同发病时段的胎盘病理比较　[例(%)]

FGR: 胎儿生长受限

3讨论

FGR仍然是目前产科诊断治疗难点，首先，影响胎儿生长的因素繁杂，另外，同为生长受限胎儿，转归则各不相同。母体、胎儿以及胎盘脐带因素均可影响胎儿的生长以及预后。

文献报道，胎盘发育异常或循环功能障碍是FGR的一个重要影响因素，与妊娠高血压疾病绒毛缺血缺氧再灌注损伤、绒毛植入过浅、血管重构的发病机制相近[1]。

本研究对320例FGR临床资料分析显示，FGR最常见的妊娠并发症及合并症为妊娠高血压疾病者，其中30例发生于妊娠34周或34周以后。实验室检查，除外合并贫血患者外， 73.4%的患者HCT增高，65.6%的患者表现为外周循环阻力增高或血液黏稠度增大。陈敏等[3]报道，FGR母血中凝血酶、抗凝血酶复合物、纤维蛋白溶酶原活化剂水平升高，而其抑制剂水平降低，凝血系统部分激活，患者处于高凝高纤溶相互代偿状态。

虽然本研究中D-二聚体检测并未显示出血液高凝与高纤溶的平衡状态，但血液黏稠、外周阻力增加确与妊娠高血压疾病的血流动力学改变相似。有学者认为，FGR孕妇的血压较正常孕妇血压更高，妊娠期高血压发生的生理机制可能是为了保证足够的血液供应给FGR孕妇胎盘的一个补偿机制[4]。本研究中30例(27.3%)孕妇于妊娠34周或以后发生妊娠高血压疾病，也说明上述观点。

FGR与妊娠高血压疾病发病机制相似，除血流动力学改变相似外，胎盘发育和循环功能障碍造成胎儿营养供应不足是FGR的直接原因。余艳红和王志坚[5]研究报道，FGR胎盘绒毛间质纤维化及纤维蛋白样坏死明显高于正常妊娠组，表明FGR 胎盘绒毛存在损伤。妊娠中期以后，羊水量主要来自胎儿排尿，如果胎盘灌注不足则可影响胎儿肾血流量，排尿减少，羊水量减少。本研究结果显示，MP参数异常组羊水过少的发生率为79.5%、脐血流阻力增大的发生率为30.8%，与MP正常组比较差异有统计学意义(P=0.040，P=0.029)。羊水量<300 mL MP参数的异常率高于羊水量≥300 mL者，差异有统计学意义(P<0.05)。此结果提示，当血液黏稠度增大、微循环阻力增加时，胎盘绒毛单位时间血流减少，影响母儿间血氧交换。MP异常多见于妊娠高血压疾病，本研究显示，是否并发妊娠高血压，羊水过少的发生率比较差异无统计学意义(P=0.873)，说明FGR本身存在胎盘循环障碍。同样，比较妊娠期与出生后诊断FGR、低出生体质量儿的血流动力学变化，两组均呈现出HCT增高、MP阻力增大和黏稠度增大的趋势，从另一方面说明了FGR的病理机制。

本研究中，胎盘病理检查证实FGR有效胎盘循环减少。同时分析了脐带因素、脐血流阻力指数对羊水量及胎儿预后的影响。本研究中，伴有帆状胎盘、球拍胎盘及前置/低置胎盘40例，与脐带及胎盘附着位置正常者相比较，羊水过少的发生率差异无统计学意义(P=0.884)，两组间脐血流阻力指数异常的发生率分别为22.5%和17.8%，差异无统计学意义，脐血流阻力正常组和脐血流阻力增高组羊水过少的发生率比较差异无统计学意义(P=0.846)，说明胎盘有效循环面积是胎盘交换功能的有效保证。但脐血流阻力指数是否异常与分娩孕周以及胎儿窘迫、新生儿窒息的发生率密切相关。鉴于妊娠28周后脐血流异常者通常在短期内终止妊娠，故本研究仅对妊娠28周前发生脐血流阻力异常者进行分析，虽经治疗后，部分病例脐血流阻力恢复正常，但其平均分娩孕周明显提前；胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率仍明显增加。因此认为，脐血流是评估宫内状况的有效指标。FGR胎盘形态学异常难以改变，但如改善血液黏稠度和降低微循环阻力，增加胎盘有效循环量，则有助于胎儿营养供应，促进胎儿生长。另外，对于FGR患者，应严密监测血压变化，及时诊断妊娠高血压疾病，并及时治疗。

参考文献

[1]Aviram R, T BS, Kidron D.Placental aetiologies of foetal growth restriction: clinical and pathological differences[J].Early Hum Dev，2010，86(1):59-63.

[2]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013：155-157.

[3]陈敏，李铁菊，许晓霞.低分子肝素对胎儿生长受限的临床疗效分析[J].中国妇幼健康研究,2011，22(3)：334-336.

[4]Tranquilli AL，Giannubilo SR.Blood pressure is elevated innormotcnsive pregnant women with intrauterine growth restriction[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2005，122(1)：45-48．

[5]余艳红，王志坚.胎儿生长受限胎盘病理改变与绒毛滋养细胞基质金属蛋白酶9 的表达关系[J].中华围产医学杂志,2003，6(4)：215-217.

Clinical Analysis of 320 Cases Diagnosed Fetal Growth Restriction

RUANYan，WANGXin.

(DepartmentofPerinatology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

Abstract：ObjectiveTo detect the related factors of the maternal hemodynamic change and disease onset by analyzing 320 cases of fetal growth restriction(FGR).MethodsRetrospective analysis of 320 in-patients with FGR from Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Capital Medical University during January and December 2012 were included in the study,including 310 cases after delivery.All statistical comparisons were performed,investigating the change of D-dimmer,hematocrit(HCT) and pregnant induced hypertension surveillance system test(MP)，with combined consideration of amniotic fluid volume,umbilical cord resistance index(RI) and placenta pathology,analyzing the effect of umbilical cord and placenta on FGR and outcome of the fetus.Results235 cases(73.4%) HCT≥0.36，122 cases(65.6%) MP were abnormal, who had higher incidence of abnormal RI(χ2=4.776，P=0.029).Regardless of PIH complication,the incidence of oligohydramnios was about 20%(P=0.873).Placenta pathology were performed for 122 cases,119 cases(97.4%) were chronic deciduitis,1 case(1.4%) was acute inflammation of chorionic plate,40 cases(32.8%) showed chronic focus of infarction,49 cases(40.2%) showed stenosis intervillous lacuna.ConclusionThe pathologic change of FGR is similar with PIH, besides changes of hemodynamics, placenta dysfunction of development and circulation is the direct cause of FGR.

Key words:Fetal growth restriction; Pregnant induced hypertension; Placenta perfusion

收稿日期：2014-08-12修回日期：2014-12-19编辑：伊姗

基金项目：北京市科技计划(D101100050010066)；北京市教育委员会科技计划面上项目(KM201110025021)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.053

中图分类号：R714

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1287-03