血液灌流联合血液滤过对高脂血症胰腺炎伴肾衰竭的疗效研究

陈 诚 唐小铁 吴智慧

血液灌流联合血液滤过对高脂血症胰腺炎伴肾衰竭的疗效研究

陈 诚 唐小铁 吴智慧

目的：观察血液灌流(HP)联合血液滤过(CVVH)对高脂血症胰腺炎伴肾衰竭患者的疗效。方法：将59例高脂血症伴肾功能损伤患者随机分为两组：A组27例，在常规治疗基础上行HP+CVVH；B组32例，在常规治疗基础上行CVVH治疗。比较两组患者治疗前及治疗后48h、治疗后72h血清淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LIPA)、甘油三酯(TG)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平及急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)的变化。选取30例健康志愿者作为正常对照组。结果：治疗前，两组上述各指标均显著高于正常对照组(P<0.01)，治疗后48h和治疗后72h，所有指标较治疗前明显下降(P<0.01)，且治疗后72h比治疗后48h下降更显著(P<0.05)。与B组同时相比较，A组治疗后48h及治疗后72h患者血清TG、TNF-α、IL-6、Cr、BUN水平及APACHEⅡ降低更明显(P<0.05)。结论：HP联合CVVH较单纯CVVH治疗能够更有效地清除高脂血症胰腺炎并肾功能衰竭患者的炎性介质，从而保护肾功能。临床可选其作为重要辅助治疗手段。

血液灌流；血液滤过；高脂血症胰腺炎；肾衰竭

由于饮食习惯及生活水平的改变，高脂血症急性胰腺炎的发病率正逐年升高[1]。其发病迅速，症状严重，病死率高，可能原因为脂肪颗粒阻塞胰腺微小动脉，导致胰腺组织坏死及炎性介质瀑布样释放，致胰腺外脏器损伤甚至功能衰竭[2]。肾脏功能衰竭是高脂血症急性胰腺炎的重要胰腺外脏器病变，严

重影响患者的治愈率及生存率[3]。血液净化是目前临床治疗高脂血症急性胰腺炎的临床常用辅助手段，但对应用方式尚无明确指南。本文回顾性对比分析分别采用基础治疗加血液灌流(HP)联合持续血液滤过(CVVH)与单纯CVVH治疗高脂血症急性胰腺炎伴肾衰竭的治疗效果，为临床选择血液净化方式提供资料。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选择2010-07—2013-07在本院住院治疗的高脂血症急性胰腺炎伴肾功能衰竭患者59例，根据病例号的单双号随机分为两组：A组(n=27)，采用基础治疗+ HP+ CVVH；B组(n=32)，采用基础治疗+CVVH。另选健康志愿者为对照组(n=30)。

1.1.1 病例诊断标准：高脂血症急性胰腺炎诊断标准：血甘油三酯(TG)≥11.3mmol/L或在5.65-11.3mmol/L之间，血清呈乳糜样改变的急性胰腺炎患者，并排除急性胰腺炎的其它致病原因[4]。急性胰腺炎伴肾衰竭诊断标准(满足下列任何一条)：急性胰腺炎基础上持续少尿(尿量<0.5ml/kg/min,且持续>12h)或者无尿>12h或24h尿量<0.3ml/kg/h;尽管严格控制液体入量，利尿剂改善液体负荷无效；血尿素氮>5.56mmol/L或肌酐清除率<0.1mg/kg/min;严重代谢性酸中毒(pH<7.2);高钾血症(血钾>5.5mol/L)。同时并发以上诸症即为高脂血症急性胰腺炎伴肾衰竭[5]。

1.1.2 排除标准：不伴有肾功能损伤或肾功能损伤未达到肾衰竭程度者;患急性胰腺炎之前即有肾脏疾病如肾小球肾炎、肾功能不全等疾病者[6]。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗：包括禁饮食、胃肠减压、抑制胰酶分泌。两组均采用善宁(诺华公司，批号为H20090948)0.6mg+生理盐水50ml持续24h微量泵入，维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定，以及抗感染，营养支持。

1.2.2 HP和CVVH：患者右侧股静脉穿刺置入双腔导管(德国贝朗公司)。A组患者行HP时采用HA330血液灌流器(中国珠海丽珠公司)，灌流2h(血流量200-220ml/min)；后再通过与灌流器串联的血液滤过器BM 25(中国Baxter公司)建立体外循环进行CVVH(血流量为200-220ml/min, 置换液量2 000ml/h)24h一次,连续治疗3次。B组患者只行CVVH治疗。

1.3 观察指标和方法

两组患者在首次治疗前及行不同方式治疗后48h和治疗后72h后测定血清TG、淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LIPA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平(采用德国西门子全自动生化分析仪及配套试剂)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平(采用武汉华美科技公司ELISA试剂盒)以及观察临床急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)的变化[7]。并于同期抽取健康体检者(对照组,n=30)空腹肘静脉血，检测相关指标值用于两疾病组的对照分析，但不进行APACHEⅡ评分。

1.4 统计学处理

2 结 果

三组间各指标的差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，A、B两组患者治疗前各指标均增高(A组t值分别为：AMY 34.34、LIPA 28.61、TG 24.00、TNF-α 45.55、IL-6 24.98、Cr 66.33、BUN 40.03；B组t值分别为34.20、43.69、17.16、45.46、32.25、11.33和60.26；P均<0.01)；但A、B两组之间治疗前各指标无明显差异(P>0.05)。A、B两组治疗后48h各项指标均较治疗前显著下降(A组t值分别为AMY 35.51、LIPA 56.99、TG 10.48、TNF-α 25.04、IL-6 22.88、 Cr 14.75、BUN 17.23、APACHE Ⅱ 12.96；B组t值分别为35.58、47.20、53.16、21.96、42.79、36.37、37.94、17.86；P<0.01)；两组治疗后72h上述指标较治疗后48h更低(A组t值分别为AMY 27.40、LIPA 44.63、TG 7.33、TNF-α 20.68、IL-6 3.84、Cr 5.85、BUN 16.75、APACHE Ⅱ 10.51；B组t值分别为26.66、39.25、15.55、9.05、5.32、4.73、11.56、15.01；P<0.05)。与B组治疗后48h比较，A组治疗后48h部分指标明显降低(t值分别为TG 3.59、TNF-α 4.56、IL-6 13.49、Cr 6.56、BUN 13.59、APACHE Ⅱ 2.27；P<0.05)；与B组治疗后72h比较，A组治疗后72h部分指标亦明显降低(t值分别为TG 8.72、TNF-α 13.03、IL-6 7.80、Cr 14.18、BUN 3.43、APACHE Ⅱ 2.67；P<0.05)。见表1。

表1 各组患者相关指标的改变

注：与对照组比较，1)P<0.01;与同组治疗前比较，2)P<0.01;与同组治疗后48h比较，3)P<0.05;与B组治疗后48h比较，4)P<0.05；与B组治疗后72h比较，5)P<0.05

3 讨 论

高脂血症是急性胰腺炎的重要诱发因素，仅次于胆道梗阻及暴饮暴食，国外资料表明高脂血症急性胰腺炎占急性胰腺炎的1.3%-3.8%[8]，国内调查显示其占比为5.7%-12.07%[9]，且极易引发重症急性胰腺炎和胰外脏器损伤，如肾损伤甚至肾功能衰竭。因此，临床在关注高脂血症急性胰腺炎的同时更应该关注其引发的肾功能衰竭。

高脂血症急性胰腺炎的发病机制目前认为主要是血清TG的作用[10]，因其分解产物可能引起胰腺腺泡细胞的损伤，还可能激活胰蛋白酶，引起胰腺的自我消化；而且TG分子可使血液粘稠度增加，从而造成微循环障碍和微血栓形成，影响胰腺及胰外脏器的血液供应，因而或成为肾功能衰竭的重要因素之一。所以及时高效地清除血液内过量的TG有利于高脂血症急性胰腺炎的治疗。临床经验表明，轻症高脂血症急性胰腺炎通过基本常规治疗可以缓解症状，但对合并急性肾功能衰竭者，常规治疗效果不佳。为阻断患者肾功能的急剧下降，临床上多选择血液净化来辅助基本治疗，目前常分别选择持续CVVH或HP，经此治疗患者的血脂水平大幅度降低，预后也有改善。本文采用HP联合CVVH辅助治疗27例高脂血症伴肾衰竭患者，结果表明其降低血脂、抑制炎性介质释放、改善肾功能等作用均比单用CVVH更加有效，患者的APACHEⅡ评分亦较单用CVVH明显降低，显示患者的生存质量得到提高。原因可能为单纯CVVH膜的滤过能力有限，对于血脂的清除作用也有限，而且，滤过后TG易积于滤器中，干扰炎性介质如TNF-α,IL-6及细胞因子的清除[11]；联合应用HP后，HP的树脂灌流器与血液的相容性好，吸附能力强，能够更有效地降低血清TG、炎性介质及BUN、Cr水平[12]。因此能够更有效地改善肾功能和患者病情。

综上，高脂血症急性胰腺炎伴肾功能衰竭患者辅助应用HP联合CVVH血液净化，具有较好临床效果，但是其应用时机及治疗时间尚存争议，仍需进一步论证。

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本文第一作者简介：

陈 诚(1985—)，男，汉族，硕士，住院医师，研究方向：血液净化

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12 Malmstrom ML, Hansen MB, Andersen AM, et al. Cytokines and organ failure in acute pancreatitis: inflammatory response in acute pancreatitis[J]. Pancreas,2012,41(2):271-277.

全国休克、微循环及相关血管病学术会议

主办单位：中国微循环学会休克专业委员会、河北省中西医结合学会微循环专业委员会、湖北省微循环学会、微循环学杂志社、河北省医学会微循环-血液流变学分会、黑龙江省微循环血液流变学学会、内蒙古赤峰市医学会。

承办单位：内蒙古医科大学赤峰临床学院(赤峰市医院)。

协办单位：河北省烧伤工程技术研究中心。

会议时间：2015年7月23日-26日。23日全天报到，24日学术会议，25日-26日专题交流，26日晚撤离。

会议地点：内蒙古自治区赤峰市万达嘉华酒店(赤峰市红山区希拉沐伦大街12号)。

会议征文：(1)与休克、微循环及血管疾病相关论著、病例分析、个案报道、综述、述评等；(2)未公开发表；(3)需提供300-800字的中文摘要(论著需提供对应英文摘要)，摘要包括研究目的、方法、结果、结论；关键词3-8个；(4)采用word文件格式；中文字体为宋体、英文字体为Times New Roman；(5)文题下面标注作者单位，作者和通讯作者地址、电话及电子邮箱；(6)优秀论文推荐在《微循环学杂志》上择期发表；(7)征文截止日期：2015年6月30日；(8)收稿邮箱：zhangqfdoctor@163.com。

收费标准：会务费1000元/人，学生凭学生证减半；食宿由会务组统一安排，费用自理；住宿费490元/标准间/天。

联系人：张庆富教授(主办方)13331369926、18633889926；党永康教授(承办方)13904769941、18047660335。

The Treatment Effect of Hemoperfusion Combined Continue Venovenous Hemofiltration to Hyperlipidemic Acute Pancreatitis Associated with Rental Failure

CHEN Cheng, TANG Xiao-shi, WU Zhi-hui

Deparmtnet of Nephrology,Puren Hospital of Wuhan City,Wuhan 430081,China

Objective: To observe the effect of hemoperfusion combined with continue venovenous hemofiltration (CVVH) to the patients of the hyperlipidaemic acute pancreatitis associated with acute rental failure. Method: 59 patients of the hyperlipidaemic acute pancreatitis associated with rental failure were divide into two groups randomly. The basic treatment was used in group A(n=27) associated with the HP+CVVH. The basic treatment was used in group B(n=32) associated with the CVVH. The serum levels of amylase(AMY),lipase(LIPA),triglyceride (TG),tumor necrosis factor-α(TNF-α), lnterleukin-6 (IL-6), creatinine (Cr), blood urea nitrogen (BUN) were compared before and at 48 and 72 hour time point after the different treatment. The APACHEⅡscore was also compared between each group before and after treatment. Results: Before the treatment all index were higher than the control group. After different treatment all the index were decreased compared with control group at 48 and 72 hour time point (P<0.01). The levels of TG, TNF-α, IL-6, Cr, BUN and APACHEⅡ in group A were lower than that in group B at 48 and 72 time point (P<0.05). Conclusion: The HP+CVVH treatment can remove the inflammatory medium more effective than the CVVH , and HP+CVVH can protect the rental function more than the CVVH, thus HP+CVVH can be a very important adjuvant therapy in hyperlipidamic pancreatitis associated with rental failure.

Hemoperfusion; Hemofiltration; Hyperlipidaemic acute pancreatitis; Rental failure

武汉市普仁医院(武汉科技大学附属医院)肾内科，武汉 430081

本文2014-10-08收到，2015-01-13修回

R576

A

1005-1740(2015)02-0052-04