基于家庭医生模式的深圳市社区慢非传健康管理路径的实践与思考

邓晓燕　陈虾　陈昕　徐良玉

1深圳市福田区第二人民医院，深圳，518049；2深圳市妇幼保健院，深圳，518048；3深圳市社区卫生协会，深圳，518020

基于家庭医生模式的深圳市社区慢非传健康管理路径的实践与思考

邓晓燕1陈虾2陈昕3徐良玉3

1深圳市福田区第二人民医院，深圳，518049；2深圳市妇幼保健院，深圳，518048；3深圳市社区卫生协会，深圳，518020

摘要深圳市采用“家庭医生责任制”进行全科医学服务路径、慢性非传染性疾病(慢非传)社区健康管理路径的探索和试点，在实践中探索出把慢非传等疾病的健康管理融入到全科医生的日常服务中，利用信息化进行智能化的健康管理，利用“高危评估量表”进行高危人群的筛查和管理，采用手机APP和“健康存折”等个性化措施进行服务。实践证明，以家庭医生服务模式进行社区慢性非传染性疾病的健康管理是一种综合、高效、经济的方法，能够充分体现社区卫生服务及全科医学的特点及优势，可为社区慢性非传染性疾病的健康管理提供借鉴。

关键词社区卫生服务；家庭医生；慢性非传染性疾病；健康管理路径

深圳市于2008年开始推行家庭医生服务计划(也称“家庭医生责任制”)，该市社区卫生服务的网点设置在社区和居民区，提供“六位一体”服务，采用“院办院管”模式，因此，其社区卫生服务从一开始就比较接近全科医学综合性、连续性的特点，并一直探讨“以人为中心进行健康管理”的服务模式。

1 健康管理路径重新整合的背景及提出

家庭医生责任制是目前全科医学重点推广的服务模式，这种人性化、综合、连续的服务模式被广泛认可并取得了良好效果[1-3]。卫生部制发的《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》从专业的角度对慢性非传染性疾病(以下简称“慢非传”)等公共卫生项目进行了规范性界定，并在“服务流程”中对相关路径进行了阐述。但是，家庭医生服务的“广”与慢非传的“专”存在矛盾，如何在实际中“实现无缝衔接和融合”并体现“以人的健康为中心”的健康管理，很多专家及学者从不同角度提出了思考和探讨[4-5]。

例如，一位已签订家庭医生服务契约、患有高血压病、65岁、丧偶的老年人因“急性上呼吸道感染”(假设诊断已明确)到社区卫生服务中心的家庭医生处就诊，按照契约及相关要求，家庭医生可以采用两种服务路径。①只处理“急性上呼吸道感染”，其他服务另外安排时间或在预约时间进行专项服务(如每月专门固定几天进行“高血压随访”或“老年保健随访”等)。这是专科“项目管理”或“以疾病为中心”的服务模式，适用于专科医生。虽然针对某专项的服务能够达到一定的深度，但对于社区卫生服务而言，这种条块分隔、按业务项目分工的模式往往导致各自为政、很难形成公共卫生及健康管理的“全员责任制”和“团队式、一站式服务”，项目重复，服务对象需要多次服务而导致总体效率低，同时也无法保证居民到社区卫生服务中心而出现随访率低的情况，目前国内的社区卫生服务中心医生虽然以“全科医生”身份进行服务，但或多或少会采用这一路径。②在处理“急性上呼吸道感染”的同时，按照国家及本地区公共卫生规范的要求，分别进行各项的健康管理服务，如传染病筛查、糖尿病筛查、高血压随访、老年保健服务、健康教育及老年心理健康指导(针对老年空巢期心理指导)、“老年功能量表”评估，以及根据契约进行相关的健康管理等，各项目按照各自的服务路径进行。这是一种全科医学思维的服务模式，此模式虽然充分体现了家庭医生的健康管理理念，但由于此路径的设计存在缺点导致服务效率不高，同时也因各个健康管理项目具有共同项目而导致重复服务。

因此，需要探索一种把“路径2”的内容进行融合的服务路径，同时由于居民往往基于某单项需求到社区卫生服务中心接受服务(如疾病诊疗及康复、保健、咨询、慢病定期随访等)，家庭医生需要在提供某一单项服务(主路径)的同时，把服务对象健康管理所要求的多个项目融入到主路径中，形成一种综合、高效、经济的服务模式、服务路径及服务流程。

2 设计思路及具体做法

2.1 把国家和本地化项目中针对个人的健康管理项目合并成一个整体并进行分类

在11个《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》项目和3个深圳市本地化拓展项目(社区诊断、残疾人康复、心理卫生)中，除“卫生监督协管”和“社区诊断”项目外，其他12个项目均可以作为针对个人健康管理的项目，把这些项目合并成一个整体并进行归纳，其中多种监测信息(含体检、筛查、检验检查、公共卫生预警等)、评价、健康指导等由于部分信息项是相同并可以共用的。如“高血压患者的健康管理”和“2型糖尿病患者的管理”项目中，均有“血糖”、“血酯”、“血压”、“肝功能”、“肾功能”、“BMI”、“阶段性评价”、“健康指导”等信息项，这些信息项在合并后只保留1项共享共用，只要在任何一个项目服务中进行了随访，其他项目就得到了相关的随访信息，从而简化了信息项，避免重复检查和重复录入，因而可以提高效率和降低成本。

在12项针对个人健康管理的项目中，一部分是针对所有人群的项目(即通用项目)，如“健康档案服务”、“传染病筛查报告及管理”、“心理卫生服务”；另一部分是针对某类或具备某件人群的项目，如“预防接种服务”针对儿童以及在特定条件下的人群进行疫苗接种。

2.2 利用信息化进行智能化筛选和个性化提示，形成以人为中心、综合的“全科医学服务路径”

由于“预防接种服务”等8个项目是针对某类或某条件人群所进行的服务，因此可以利用信息系统进行智能化筛选，如对于18-59岁人群自动整合出“首诊测血压、测血糖”栏，不需要老年保健、0-6岁儿童健康管理等项目；对于体检人群，根据对象不同形成合适的“体检套餐”，因此形成因人而异的“以人为中心的健康管理”模式。

根据服务对象不同整合出的健康管理项目后，可以通过信息系统进行以下几方面的个性化提醒。①通过已经收集的资料，分析并提示医护人员进行服务和进行服务导航(如在服务中提示“本月高血压未随访”、“健康信息不完善”等引导医务人员进行管理和补充，若服务对象的BMI超过24时提示查血糖血酯等)。②查询和管理，并定期进行查统计、查漏和预约(如“高血压应访未访名单”、“高血压专案未达到规范管理名单”等)。③通过短信服务自动提醒居民进行管理或预约服务提醒。④自动形成管理效果评价(如慢病随访阶段性评价等)。⑤通过专案或诊断形成个性化的健康教育框架目录。⑥自动形成专案或上报(如血压超过标准者自动纳入初级目录并进行确诊、诊断含有某类指定病种的自动形成表格和上报等)。

居民对社区卫生服务一般有5类需求：诊疗(含康复、到上级医院诊疗后转到社区)，预防保健、咨询(含疫苗接种、体检或健康管理、咨询等)，定期随访(含慢病随访)，计划生育服务，其他(如购药、建档、家庭医生签约等)。无论何种需求均可以通过信息系统的智能化和个性化整合成一个综合、统一的路径(即“全科医学服务路径”)，即此路径中有5个入口(五类需求)，路径的主体是根据服务对象不同而设置的个性化健康管理项目(图1)。

图1全科医学服务路径及其服务流程

2.3 按照“全科医学服务路径”设计合理的服务流程，形成“团队、一站式服务”

由于全科医学服务路径是一种综合、个性化的服务路径，有可能涉及到专科，或需要多人进行协同配合，因此整合既往以专科或专项理论的服务流程并组成团队，并围绕全科医学服务路径在服务流程的各个环节中给予合理的分工。

服务流程分为前台服务、诊室服务、执行医嘱(计划)、管理及追踪4个环节。前台服务由护理人员(或助手)负责，主要完成健康档案(含新建、信息核对和完善等)、登记、预约、分诊、排队以及协助全科医生进行相关项目的信息采集和录入(如测血压、体温等)；诊室服务由全科医生负责，主要完成解决现有问题或需求(5类需求)、个性化健康管理、必要时进行转诊或会诊、健康教育等；执行医嘱服务由护理人员、医技药剂人员、理疗师等负责，主要是执行医嘱(含检验检查)；管理及追踪由责任医生及其团队负责，主要完成阶段性评价、追踪、查漏等。4个环节，能够充分体现全科医学理念及特点、并与专科相区别的是诊室服务，专科服务主要解决现有问题或需要，而全科医学服务不但包含专科的服务，更重要的是个性化的健康管理。

2.4 健康管理路径、服务路径的重建及团队的组建

深圳市在团队服务的实践中，对如何解决家庭医生服务的“广”与慢性病健康管理的“专”矛盾进行了探索，采用了“专科团队”与“服务团队”构建方法来解决相关问题的思路[6]，提出了基于家庭医生服务的服务路径，重新构建慢性非传染性疾病的健康管理路径，并由深圳市社区卫生协会牵头和设计，在福田区、南山区、宝安区、龙岗区进行了3-5年的现场试点，获得了良好的效果。

2.4.1 团队的组建。每名全科医生虽然基本业务范围相同，但总会有某些业务专长，因此，团队的组成可以利用全科医生的某项专长，与上级医院的专科医生组成“专科团队”(或专业团队)，这也是欧美国家及香港、台湾全科医学服务的特点，即这些地方的全科医生在社区为“全科医生”，但同时在综合医院担任某一专科医师。

目前国内社区卫生服务中心在组建团队中存在很多误区，主要原因是对“专科团队”与“服务团队”的理解不正确所致，前者是从专业的角度而后者是从服务的角度进行阐述，我们曾经做过相关的研究及论述[6]，两者的关系及组成方法见图2。

图2　全科医生的“服务团队”与“专业团队”的组建

2.4.2 管理路径的重建。基于家庭医生责任制的慢性病健康管理路径，由于健康管理的核心是“人”和“人的健康”，家庭医生服务模式的慢非传健康管理具体路径要关注的是“个体”或家庭而不是“群体”，因此，管理路径的开始应该签约而不是门诊服务。同时，由于慢非传具有遗传性和家族性特点，在管理中即使个案结束，但其因素有可能会影响到家庭其他成员，其健康管理的跨度应该是“从生前到死后”，因此，就慢非传而言，其管理路径需要进行重建，具体路径及跨度见图3。

图3　基于家庭医生服务模式的慢性非传染性疾病健康管理路径

2.5 利用“高危评估量表”确定高危人群

建立高危人群专案并进行管理是不仅是慢非传健康管理重要环节，也是将慢非传“一级预防”进行细化的方法。深圳市经过多年的实践，探索出针对多种慢非传疾病的高危评估量表，具体内容将在以后的研究中论述。

2.6 其他个性化措施的应用

2.6.1 建立高危人群“健康存折”。把高危人群的每个高危因素、不良因素分别列出，并制定相应的因素消除或改进方法(如日常生活习惯的改良记录、遵医嘱记录等)，由管理对象记录相关情况。能够降低危险因素的正面行为记加分、加重危险的负面行记为扣分，通过汇总得分促进管理对象促进健康。

2.6.2 健康预测或预警。根据服务对象各个高危因素指标的组合情况、结合评估量表的数据，对疾病的发展提出预判分析或预警(如危险性加重或降低等)，医生根据数据及其变化特征进行预判分析(即总体健康预测)，或针对某项指标的变化预测(即某病或某高危因素的预测)。

2.6.3 手机APP等便民措施的应用。由于高血压、糖尿病等慢非传的部分日常监测可以在家庭中进行，而且电子血压计、血糖仪等家庭保健设备在居民的应用也相当广泛。2010年开始，深圳市推出了适合中老年人使用的手机APP程序终端和通过数字电视机顶盒进行操作的程序和平台，居民在家自测后可以把数据录入终端设备，这样可以提高慢病的管理率、降低成本和减少医生的工作量。

3 主要成效

形成了社区卫生机构综合、经济、高效的服务特点。融合管理路径，并把慢非传的健康管理纳入全科医生的日常服务中，在提供不同需求服务的同时进行相关的随访和管理服务，同时辅以相关的个性化便利措施，不但可以避免重复检查和减少居民多次服务，从而提高效率和降低成本。深圳市在2008年进行服务运行成本研究时，这种“综合”的服务要比“单项单独分开服务”提高效率近37%。2010-2013年深圳市的社区卫生服务机构以占全市1/8的技术人员提供了占全市超过1/3的服务量(2013年为35.75%)。

促进了全科医学服务理念形成。由于全科医生在日常服务中要求进行健康管理服务，这对全科医生的技能及理念有了明确的要求，同时这种综合服务促使深圳市的全科医生与国际接轨。

显著提高了深圳市社区的慢非传管理率、规范管理率。由于在管理路径整合后，慢病全科医生在日常服务中要求进行健康管理服务，试点机构的慢非传管理率、规范管理率有非常显著的提高。以宝安区观澜医院的牛湖社区卫生服务中心为例，在2010年试点前，建立的高血压专案只有487多例、糖尿病只有124多例，在试点3年后，高血压专案已经达到5233例、糖尿病1405例，特别是试点开始的一年，登记率的增长超过6倍。

促进了深圳市社区卫生服务绩效管理机制的合理发展。由于慢非传的管理以“全员责任制”和团队服务的方式进行，因此，在绩效管理中以“谁服务就获得工作量”的方法，促进了社区卫生经费从“以人口计算经费”到“以服务计算经费”发展。

加强了医院与社区的合作。慢非传等专科疾病的诊断、治疗和康复需要获得医院的支持，由于登记率显著提高，促使社区更多地与上级医院进行业务合作，也促使医院加强慢非传的管理或下转。

4 思考与建议

受专科及传统观念的影响，社区卫生服务机构往“大、高、专”发展的趋势值得思考。目前国内很多地区在社区卫生服务的发展中，或多或少存在把社区卫生服务中心办大、引进高级人才和设备、以专科医生替代全科医生服务现象，这样做只会把社区卫生服务机构办成医院，对慢非传的管理更多地提供“治疗”而非预防，同时也不能形成良好的分级医疗格局，也不利于全科医生的理念形成。

增强高危人群的个性化管理、加强慢非传的一级预防措施。目前对慢非传的管理多偏向于筛查、建档和管理等二级预防，而对于一级预防仍缺乏富有针对性的措施(如多停留在健康教育和宣传)，而对高危人群的管理往往被忽视。利用各种高危量表筛查高危人群并进行个性化管理(如本文提到的“健康存折”)，这是操作性和针对性都比较强的一级预防，目前深圳市正在研究适合社区的“慢非传高危评估量表”，相关内容将在以后的文章中阐述。

慢非传管理的重点和难点在于社区与医院的协同合作，应该规范医院把慢非传的管理转到社区。目前高血压等慢非传疾病大多数在综合医院发现和诊断，但是目前医院对于此类疾病的继续管理尚没有相关的强制性规定，因此，建议把高血压等慢非传的社区随访纳入医院单病种的医疗质量管理中，这样就可以从制度上促进慢非传转到社区，从而提高了管理率和规范管理率。

参考文献

[1]徐明，金岚，谭玲琳，等.家庭医生制度下社区高血压管理路径与效果分析[J].中国初级卫生保健，2014，28(2)：44-46.

[2]赖雪莲.健康团队进社区进行家庭医生式服务对糖尿病患者进行综合干预的效果评估[J].中国基层医药，2011(1)：2257-2258.

[3]鲍勇，杜学礼，张安. 基于健康管理的中国家庭医生制度研究[J].中国全科医学，2011(6):831.

[4]陈碧华，林其意.建立家庭医生服务模式的困惑与探索——徐汇区枫林社区卫生服务中心家庭医生服务模式介绍[J].中国初级卫生保健，2011，25(12)：30-32.

[5]葛敏，江平，芦炜，等.家庭医生制度的推进路径、服务模式和制度架构的探讨:以长宁为例[J].中国卫生资源，2012，15(5)：420-422.

[6]邓晓燕，陈虾.基于团队5P3C理论的社康团队建设和管理研究[J].中国全科医学，2014，17(28)：3304-3308.

·卫生信息管理·

Practice on the Health Management Path for Chronic Non-infectious Diseases in Shenzhen

Based on Family Doctor Service Mode

Deng Xiaoyan et al

FustianDistrict2ndPeople'sHospital,Shenzhen, 518049

AbstractThis article introduces Shenzhen's exploration and experiment of general Practice Service path and chronic-non-infectious disease health management path in promoting family doctor service plan project. In practice explore the chronic-non-infectious disease health management into General Practitioners (GPs)'s daily service, the use of software system help to provide intelligent health management, the use of risk-assessment-scale to screen and management for the chronicnon-infectious disease high risk population. And use of mobile App software and health passbook to have personalized service for the people. The practice that: use of the family doctor service mode and method to chronic-non-infectious disease are the comprehensive, high efficient and economic health management methods. And these can fully reflected the advantages and characteristics of Community Health Service. And provide reference for health management of chronic-non -diseases.

Key WordsCommunity Health Service; Family Doctor; Chronic non-infectious Disease; Health Management Path

(收稿日期2015-02-28;编辑邱心镜)

通讯作者：邓晓燕，dengxy333@126.com。

中图分类号R197.61

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.018