曼月乐治疗子宫腺肌病病灶阈值筛选的临床研究

涂 皎，方德容，肖雁冰

（遵义医学院附属妇女儿童医院·遵义市妇幼保健院，贵州 遵义 563000）

曼月乐治疗子宫腺肌病病灶阈值筛选的临床研究

涂 皎，方德容，肖雁冰

（遵义医学院附属妇女儿童医院·遵义市妇幼保健院，贵州 遵义 563000）

目的探讨左旋炔诺孕酮宫内缓释节育系统（曼月乐，IUS）治疗子宫腺肌病有效的最大病灶阈值。方法根据子宫肌壁厚度或腺肌瘤最大直径(MD)将151例患者分为A组（MDβ25 mm，36例）、B组（25 mm＜MDβ30 mm，42例）、C组（30 mm＜MDβ35 mm，40例）、D组（MD＞35 mm，33例），4组患者均于经期宫内放置IUS。结果较放置前，IUS放置后不同时段，A、B组痛经、月经量评分、子宫体积、CA125水平均明显下降（P＜0.05）；C组痛经、经量评分缓解明显（P＜0.05），但子宫体积、CA125下降不明显（P＞0.05）；D组痛经、经量评分、CA125和子宫体积均无明显变化（P＞0.05）。结论IUS治疗子宫腺肌病存在病灶大小的选择性，其治疗有效的病灶阈值为MDβ35 mm。

子宫腺肌病；左旋炔诺孕酮；宫内缓释节育系统；病灶阈值；疗效

左旋炔诺孕酮宫内缓释节育系统（商品名曼月乐，LNG-IUS或IUS）已被用于子宫腺肌病的临床治疗[1-2]。但应用中发现，IUS并非对所有腺肌病有效，尤其是子宫病变较严重者，提示IUS治疗腺肌病可能存在病灶大小的选择性，当子宫病灶达到一定程度时，IUS则不具有治疗作用，即“病灶阈值”现象[3]。本研究中通过对不同肌壁厚度子宫腺肌病患者宫内放置 IUS，观察IUS放置前、后不同时段患者相关观测指标的变化情况，以期寻找IUS治疗子宫腺肌病有效的病灶阈值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2013年12月我院确诊子宫腺肌病患者151例，排除IUS应用禁忌证、合并子宫内膜异位囊肿。子宫腺肌病的诊断标准参照第7版《妇产科学》。所有患者均签署知情同意书。根据阴道B超或彩超子宫（单侧）肌壁厚度（前壁、后壁或宫底）或腺肌瘤最大直径（MD）将患者分为 A，B，C，D组：A组36例，MD≤25 mm；B组42例，25 mm＜MD≤30 mm；C组40例，30 mm＜MD≤35 mm；D组33例，MD＞35 mm。

1.2 方法

于月经期1～3 d，放置IUS（商品名曼月乐，德国拜耳医药保健有限公司，国药准字J20140088，规格为每支52 mg），由专人按IUS放置说明书步骤操作。充分告知患者不良反应，术后予以奥硝唑(天方药业有限公司，规格为0.25 g，批号150509048)，每次0.5 g，2次/日，连服3 d预防感染。

1.3 观察指标

经量评分：感觉评分法（SQS），根据既往月经量情况，对比IUS放置前、后月经量的增减，按很多、多、中、少、极少、无（闭经）分别计为5，4，3，2，1，0分[4]。痛经评分：按视觉模拟评分法（VAS）由患者自行选择疼痛程度进行评级[5]。子宫体积：子宫体积参照公式 V=π/6×a×b×c计算，其中 V为体积，a，b，c为超声所测子宫长径、横径、厚度[6]；CA125测定：IUS放置前，放置后3，6，9，12个月抽取静脉血查CA125值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件处理。计量资料以均数±标准差（）表示，行 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组有1例未定期随访；B组1例环脱落，1例因阴道点滴出血改行其他方式治疗，1例未定期随访；C组2例因阴道滴点出血改行其他方式治疗，1例未定期随访；D组3例因疗效不佳于IUS放置1年左右改行其他方式治疗，2例未定期随访。观察指标见表1及表2。不良反应主要表现为 IUS放置后阴道点滴出血，经对症处理后大部分患者均能坚持治疗，个别患者因时间长，对症处理效果不好而取出 IUS；下腹坠胀、腰背痛等情况少见、不严重，均可忍受，未作特殊处理。

表1 4组患者IUS宫内放置前后SQS及VAS评分比较（，分）

表1 4组患者IUS宫内放置前后SQS及VAS评分比较（，分）

注：与本组放置前比较，βP＜0.05；与D组同时点比较，βP＜0.05。下表同。

时间 A组（n=35） B组（n=39） C组(n=37) D组(n=28) IUS放置前IUS放置后 3月6月9月12月P VAS 7.3±3.1 7.2±3.1 7.0±2.9 6.1±3.3 7.2±2.0＞0.05 SQS 4.0±1.0 2.2±1.1β1.6±0.4ββ0.6±0.3ββ0.5±0.2ββ＜0.05 VAS 5.6±3.1 2.3±1.0β0.6±0.2β0.4±0.1ββ0.0±0.0ββ＜0.05 SQS 4.2±0.9 2.6±0.9β1.8±0.4ββ0.7±0.4ββ0.3±0.1ββ＜0.05 VAS 7.2±3.0 3.4±1.6β1.2±0.5ββ0.6±0.3ββ0.4±0.1ββ＜0.05 SQS 4.3±1.0 3.1±1.3β2.4±1.0ββ1.6±0.8ββ0.7±0.3ββ＜0.05 VAS 7.4±3.0 5.2±2.1β3.3±1.7ββ2.0±1.4ββ0.7±0.2ββ＜0.05 SQS 4.3±1.0 4.4±0.6 4.5±0.6 4.3±1.0 4.3±0.5＞0.05

表2 4组患者IUS放置前后CA125水平（）

表2 4组患者IUS放置前后CA125水平（）

时间A组（n=35） B组（n=39） C组(n=37) D组(n=28) IUS放置前IUS放置后 3月6月9月12月P CA125(U/mL) 32.1±10.2 25.5±9.9β18.9±8.1ββ15.1±7.0ββ12.3±5.0ββ＜0.05子宫体积(cm3）106.1±34.3 92.1±24.9 78.8±20.9ββ66.4±17.7ββ54.1±14.3ββ＜0.05 CA125(U/mL) 53.7±36.7 44.2±21.8 33.4±17.3ββ24.2±10.3ββ19.5±8.2ββ＜0.05子宫体积(cm3）117.4±34.1 101.9±34.2 88.9±28.5ββ73.6±18.7ββ63.5±12.5ββ＜0.05 CA125(U/mL) 74.9±49.1 92.1±46.4 82.5±52.8β73.5±42.6β68.0±31.6β＞0.05子宫体积(cm3）140.5±35.4 140.2±30.3 121.5±44.5ββ129.1±60.6ββ124.4±33.6ββ＞0.05 CA125(U/mL) 87.0±76.1 82.5±60.1 80.5±50.4 78.9±43.0 84.2±55.6＞0.05子宫体积(cm3）184.8±134.5 204.2±157.4 187.6±112.8 176.4±86.7 186.5±114.9＞0.05

3 讨论

本研究结果显示，对于子宫肌壁厚度或腺肌瘤MD不超过30 mm的患者（A组，B组），IUS不但能有效控制痛经和减少经量，还能明显缩小子宫体积和下调CA125水平。对于MD在30～35 mm的患者（C组），IUS能有效缓解痛经、经量症状（P＜0.05），有待更长时间的观察；对于MD大于35 mm的患者（D组），IUS未表现出任何有效性。提示IUS治疗子宫腺肌病存在病灶大小的选择性，其治疗有效的病灶阈值为MD≤35 mm，印证了对IUS作用效果病灶阈值的推测。

IUS是一种新型的长效避孕方法，近年逐渐应用于非避孕领域的相关研究[7]。IUS宫内放置能使部分腺肌病患者子宫（病灶）体积缩小，其作用机制尚不清楚，可能与异位病灶在孕激素（左炔诺孕酮）作用下萎缩和组织被机体吸收有关。但对于病变严重者并不明显，可能与IUS宫内放置后其有效成分主要分布于子宫内膜，而肌层分布浓度相对较低有关[2]。由此可以推测，IUS宫内放置后，其有效成分从子宫内膜至肌层，存在一种浓度递减的趋势，即浓度梯度差。当其有效成分的浓度在子宫肌层递减至一定水平后，则不会表现出相应的治疗效果，即“病灶阈值”现象，对应用IUS治疗子宫腺肌病具有一定的指导意义。

子宫腺肌病治疗方法繁多，临床治疗总体可分为两类，一是保留子宫的保守性治疗，包括药物治疗、物理治疗及保守性手术治疗（病灶切除）[8]；二是不保留子宫的治疗即子宫切除。虽然治疗方法很多，但由于缺乏对腺肌病分度和按分度选择治疗方案的思想，使得腺肌病的临床治疗缺乏规范可寻，极易导致治疗上的困惑。主要反映在2个方面，一是某种治疗方法或手段的适应人群或适应证，以目前最具代表性的IUS和促性腺激素释放激动剂(GnRHa)为例，IUS治疗腺肌病存在病灶大小的选择性，如不加区别地应用，不但达不到治疗目的，还有可能贻误治疗或造成不必要的资源浪费和医疗争议；GnRHa治疗腺肌病的近期效果虽好，但存在应用时间（次数）的限制和停药后复发的问题。二是不同病灶大小的患者是否应该区别选择治疗方法，如肌壁厚度分别30 mm和60 mm，其治疗方式如何选择。故对腺肌病进行分度和按分度选择治疗方案是有必要的。

本研究旨在明确单纯使用IUS治疗子宫腺肌病有效的病灶阈值，研究取得了预期结果，对应用IUS治疗腺肌病有一定的临床指导价值。但由于观察周期较短，样本量偏小，有必要在今后作更大样本、更长时间的观察和随访。

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[8]周应芳，白文佩.子宫腺肌病症诊断及治疗研究进展[J].中华妇产科杂志，2006，42(2)：142-143.

The Clinic Research of Lesion Threshold Screening of LNG-IUS in Treating Adenomyosis

Tu Jiao,Fang Derong,Xiao Yanbing
(Department of Gynecology,The Affiliated Maternal and Children Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou,China 563000)

Objective To observe the effective lesion threshold of IUS in treating adenomyosis.M ethods 151 cases of adenomyosis were divided into four groups according to the maximum diameter(MD)of uterine wall as follows：group A（MD≤25 mm,36 cases）,group B（25 mm ＜MD≤30 mm,42 cases）,group C（30 mm＜MD≤35 mm,40 cases）and group D（MD＞35 mm,33 cases）.IUS were intrauterine placed within menstrual period in all four groups.The scale changes of menstrual quantity and dysmenorrhea,the uterine volumes and CA125 were contrastive analysis before and after IUS used in different observation time.Results The scale changes of the menstrual quantity and dysmenorrhea,the uterine volumes and CA125 were significant in different observation time after IUS were used both in group A and B（P＜0.05）;while in group C,the changes were only observed in scales of menstrual quantity and dysmenorrhea（P ＜0.05）,although the uterine volumes and CA125 dropped in some degree,but no significance were observed in the period of this research（P ＞0.05）.No obvious varieties of the observation index mentioned above were found in group D(P ＞ 0.05).Conclusion The effective lesion threshold for treating adenomyosis exists a selectivity,and the threshold value is less than 35 mm.

adenomyosis;LNG;IUS;lesions threshold;effect

R969.4；R984

A

1006-4931(2015)19-0019-02

涂皎，硕士研究生，副主任医师，主要研究方向为妇科肿瘤，(电子信箱)tujiaozunyi＠126.com；肖雁冰，博士研究生，主任医师，主要研究方向为妇科肿瘤、子宫腺肌病、外阴白斑，本文通迅作者，（电子信箱）273140954＠qq.com。

2015-02-01)