单中心胃癌围手术期死亡因素分析

董兵斌，徐阿曼，韩文秀，韦之见，刘　虎

单中心胃癌围手术期死亡因素分析

董兵斌，徐阿曼，韩文秀，韦之见，刘虎

摘要回顾诊断为胃癌并行手术治疗后于住院期间或手术后＜30 d死亡患者36例，同时随机调取胃癌手术后恢复良好并顺利出院且术后生存时间≥30 d的患者共230例，采用二分类非条件Logistic回归分析围手术期死亡主要影响因素。结果显示胃癌围手术期死亡率为0.50%（36／7 133）。多因素Logistic回归分析提示年龄、ASA评分、合并呼吸系统疾病及肿瘤分期是导致胃癌围手术期死亡的危险因素。高龄晚期胃癌伴有合并疾病患者围手术期死亡率较高，应完善术前准备，进行术前干预，降低胃癌围手术期死亡率。

关键词胃癌；死亡率；危险因素；单中心临床病例分析

2015－01－10接收

作者单位：安徽医科大学第一附属医院普通外科，合肥 230022

胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗。尽管手术技术和围手术期管理水平有了很大的提高，但胃癌围手术期并发症发生率、死亡率仍然居高不下。通过分析胃癌手术后30 d以内死亡患者的危险因素，以期加强手术者对于胃癌手术的风险评估，提高胃癌患者围手术期管理水平。

1 材料与方法

1．1 病例资料 调查2008年1月～2013年12月期间入住安徽医科大学第一附属医院普通外科并明确病理诊断为胃癌行手术治疗的患者共7 133例。在所有病例中，患者入院确定手术至术后＜30 d发生死亡定义为围手术期死亡。收集围手术期死亡患者病例资料共36例（死亡组），死亡率为0.50%。随机调取相同期间行胃癌手术并且术后恢复顺利出院，并完成电话随访术后生存时间≥30 d的共230例患者病例资料作为对照（生存组）。纳入的全部病例胃镜或术后病理明确诊断为胃癌，行开腹或腹腔镜手术治疗。排除早期胃癌行胃镜黏膜下剥离术或者黏膜切除术及术后失访病例。

1．2 治疗方法 患者均行手术治疗。死亡组男25例（69.4%），女11例（30.6%），年龄35～82（66.47 ±12.09）岁；其中行根治性手术共22例（61.1%），非根治性手术14例（38.9%）；行全胃切除术16例，远端胃大部切除术7例，近端胃大部切除术5例，联合脏器切除术3例，其他（包括短路、造瘘及剖腹探查术）5例；病理类型为腺癌28例，乳头状或管状腺癌1例，黏液腺癌及印戒细胞癌6例，鳞癌及其他1例；高－中分化14例，低－差分化22例。生存组男167例（72.6%），女63例（27.4%），年龄28～86 （59.62±11.23）岁；行根治性手术共211例（91.7%），非根治性手术19例（8.3%）；其中行全胃切除术135例，远端胃大部切除术55例，近端胃大部切除术18例，联合脏器切除术13例，其他（包括短路，造瘘及剖腹探查术）9例；病理类型为腺癌183例，乳头状或管状腺癌15例，黏液腺癌及印戒细胞癌27例，鳞癌及其他5例；高－中分化121例，低－差分化109例。

1．3 研究方法 两组病例资料经详细统计，行标准化后录入电子计算机数据库。以胃癌术后结局（生存或死亡）为因变量，以对结局可能影响因素（性别、年龄、体重指数、手术性质、手术方式、肿瘤部位、肿瘤分化程度等37项）为自变量；其中包括术前影响因素及术中影响因素。术前影响因素主要根据病例病史、体格检查及辅助检查等统计得到，包括年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史、ASA评分及合并各系统疾病等共20项因素；术中影响因素主要包括手术时间、术中出血量、手术者、胃癌病理类型及pTNM分期等共17项因素。

1．4 统计学处理 对数据库资料中37项因素进行单因素分析。将经单因素分析差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析。统计软件采用SPSS 16．0软件包。

2 结果

2．1 围手术期死亡原因 死亡组病例中，重度肺部感染8例（22.2%），失血性休克7例（19.4%），多器官功能衰竭5例（13.9%），急性左心衰竭4例（11.1%），感染性休克3例（8.3%），肺栓塞3例（8.3%），吻合口瘘2例（5.6%），弥漫性血管内凝

血1例（2.8%），急性肾衰1例（2.8%），心肌梗死1例（2.8%），窒息1例（2.8%）。

2．2 影响胃癌围手术期死亡的单因素分析 对影响胃癌围手术期死亡的因素进行单因素分析结果显示：年龄、手术性质、肿瘤长径、饮酒史、吸烟史、淋巴结转移、合并呼吸系统疾病、术中出血量、肿瘤分期及ASA评分共10项因素与胃癌术后死亡有关。见表1。

表1　胃癌围手术期死亡原因单因素分析

2．3 影响胃癌围手术期死亡的多因素分析 将上述单因素分析得到的10项差异有统计学意义的因素作为自变量进行多因素Logistic回归。多因素Logistic回归分析结果显示年龄、合并呼吸系统疾病、ASA评分及肿瘤分期为导致胃癌围手术期死亡的独立危险因素。见表2。

表2　胃癌围手术期死亡原因多因素Logistic回归

3 讨论

胃癌围手术期死亡率各地报道差异较大。在欧美，Lepage et al［1］报道欧洲多中心总体死亡率为8.9%（5.2%～16.0%），Papenfuss et al［2］报道为4.1%；在亚洲，Vural et al［3］报道土耳其为11.9%，Kodera et al［4］报道日本为0.8%；阚永丰等［5］报道中国单中心为3.6%，Yu et al［6］报道中国多中心腹腔镜胃癌术后总体死亡率为0.1%；我中心2008～2013年胃癌术后死亡率为0.50%。

本研究结果显示重度肺部感染和失血性休克占据死亡原因前两位。高龄胃癌患者呈上升趋势，长期吸烟史合并呼吸系统疾病增加，胃癌手术尤其是全胃切除术临近膈肌术后发生炎性反应。胃食管结合部胃癌比例增加，部分行胸腹联合切口手术，对肺部损伤严重，导致肺部表面活性物质减少同时加重迷走神经支气管支及肺支的损伤，加之术中胃管使用、麻醉抑制呼吸中枢、术后疼痛及长期卧床导致患者不能有效咳痰及呼吸功能锻炼等导致肺部严重感染。Mitchell et al［7］报道上腹部手术肺部并发症与术后留置鼻胃管、术前咳痰及长时间的麻醉相关。单玉兰等［8］报道呼吸功能锻炼对老年胃癌患者术后肺部感染有良好的预防作用。胃癌患者术前多有贫血，手术时间长和广泛的淋巴结清扫［9］及联合脏器切除等导致严重的出血；从而致使机体血容量降低，机体重要脏器灌注，氧供不足及酸碱平衡失调等，导致死亡发生。

多因素分析显示年龄、ASA评分、合并呼吸系统疾病及肿瘤分期为导致胃癌围手术期死亡的独立危险因素。高龄是影响胃癌术后死亡的重要因素［2，10－11］。高龄并不应作为手术禁忌证，但对于高龄患者手术选择应更为慎重。术前应加强严格评估各器官功能和合并疾病［11］，尤其完善心肺功能等方面的评测。Vural et al［3］报道ASA评分是胃癌围手术期死亡的重要影响因素。ASA评分3～4级患者多为高龄且合并有其他系统疾病或者因为并发症急诊入院行手术，故手术风险及围手术期死亡率增加。

合并呼吸系统疾病患者病程长、营养状况差，机体免疫功能下降；术后易致院内获得性肺炎；因其多为耐药菌感染，死亡率较高。对于进展期胃癌的广泛淋巴结清扫改善了患者5年生存率，但导致围手术期死亡率增加［12－13］。特别是临床Ⅳ期的患者，选择手术方式如姑息性胃切除、联合脏器切除等应综合评价患者的各系统情况，避免发生并发症后重要脏器功能不能代偿，导致死亡。

综上所述，对于胃癌手术治疗，了解及纠正手术后死亡危险因素，将有助于增强手术风险意识，完善围手术期管理，降低手术死亡率。

参考文献

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Risk factors for post-gastrectomy mortality in patients with gastric cancer：a single center experience

Dong Bingbin，Xu Aman，Han Wenxiu，et al
（Dept of General Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

AbstractThe clinical date of 36 cases of the total gastric cancer patients who received surgical treatment died within 30 days or during the initial hospital stay were retrospectively studied．These patients were compared with a randomly-chosen 230 patients who underwent the same operation during the same interval，and were alive after 30 days and discharged from hospital．The risk factors influencing postoperative mortality were determined by binary non-conditional logistic regression analysis．The mortality rate after surgical treatment was 0．50%（36／7 133）．Multivariate regression analysis identified that the advanced age，ASA score，pulmonary comorbidities，and tumor stage were correlated with the postoperative mortality．The elderly patients with advanced gastric cancer and comorbid diseases have a high risk of postoperative mortality．To strengthen the preoperative preparation and intervention to reduce postoperative mortality of gastric cancer is a pressing task．

Key wordsgastric carcinoma；mortality；risk factors；single medical center

作者简介：董兵斌，男，硕士研究生；徐阿曼，男，主任医师，教授，硕士生导师，责任作者，E-mail：xuaman166＠sina．com

基金项目：安徽省科技厅科技计划项目（编号：12070403061）

文献标志码A

文章编号1000－1492（2015）04－0543－03

中图分类号R 753．2；R 619．9