维持性血液透析血管通路现状及影响因素分析

李剑莹，郝 丽，张江淮，陈 雷

维持性血液透析血管通路现状及影响因素分析

李剑莹1，2，郝 丽1，张江淮2，陈 雷2

摘要回顾性分析维持性血液透析（MHD）患者的基本资料、首次血液透析（HD）不同血管通路（VA）的选择及动静脉内瘘（AVF）患者并发症发生率情况。对比分析首次HD时使用AVF与临时静脉置管（TCVC）患者的文化教育程度、经济状况及AVF使用寿命情况。首次HD使用TCVC占72.9%，AVF占25.7%。自体AVF是本透析中心MHD患者最主要的VA（96.2%），但首次HD采用自体AVF的比例（25.7%）仍低于指南要求。提前建立AVF与其所受文化教育水平、经济状况呈正相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），有利于减少患者AVF远期并发症的发生；而与患者的性别、年龄、原发疾病及后期内瘘血流量情况差异无统计学意义。

关键词血液透析；血管通路；影响因素

2015－01－19接收

作者单位：1安徽医科大学第二附属医院肾内科，合肥 230601

2安徽医科大学第三附属医院肾内科，合肥 230061

我国社会经济发展与人口老龄化进程加速，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的发病率随之增高，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者也逐年增多。如何做好MHD的质量控制是提高透析品质、改善患者生活质量和生存率的关键。该研究分析透析中心210例MHD患者的资料，了解MHD患者的性别、年龄、原发病、血管通路选择、使用及动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）并发症等情况；探讨首次血液透析（hemodialysis，HD）使用AVF的优势和影响因素，为血液净化的质量控制提供数据支持。

1 材料与方法

1．1 病例资料 选择2013年1月1日～2013年12月31日在安徽医科大学第三附属医院血液透析中心行MHD（透析龄≥3个月）治疗的210例成年患者。

1．2 方法 通过问卷调查、查询病历及结合全国血液净化病例登记系统相关数据，回顾性分析记录血透中心全部MHD患者的基本资料，首次HD不同血管通路（vascular access，VA）的使用概况及VA并发症发生率情况。对比分析首次HD使用AVF与临时中心静脉置管（temporary central venous catheter，TCVC）患者的文化教育程度、经济状况及AVF使用寿命情况。

1．3 统计学处理 采用SPSS 19．0软件进行分析，计量资料以±s表示，计数资料以频数（百分数）表示。计量资料比较采用t检验或单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，相关分析采用直线回归分析。

2 结果

2．1 一般资料 患者均采用标准碳酸氢盐、4008H机器（德国Fresenuis公司）、聚砜膜Fx80透析器（膜面积为1.8 m2）进行MHD。其中男138例（65.7%），女72例（34.3%），男女比例约为23∶12；年龄22～90（53.5±15.2）岁。其中20～29岁9例（4.3%），30～39岁32例（15.2%），40～49岁45例（21.4%），50～59岁47例（22.4%），60～69岁34例（16.2%），70～79岁35例（16.7%）和≥80岁8例（3.8%）。透析频率每周3次167例（79.5%），每周2.5次30例（14.3%），每周2次13例（6.2%）。每次4.0～4.5 h。

2．2 原发病构成 原发性肾小球肾炎108例（51.4%），糖尿病肾脏病39例（18.6%），高血压肾病33例（15.7%），间质性肾病15例（7.1%），常染色体显性遗传性多囊肾病13例（6.2%），过敏性紫癜性肾炎1例（0.5%），原发性醛固酮增多症1例（0.5%）。

2．3 血管通路情况 210例MHD患者首次HD时，使用临时中心静脉股静脉置管占50.0%（105／210），AVF占25.7%（54／210），临时颈内静脉置管22.9%（48／210），动静脉穿刺1.4%（3／210）。过渡到MHD后96.2%（202／210）使用AVF，3.8%（8／210）使用长期中心静脉导管（long-term central venous catheter，CVC）。

2.4 MHD患者AVF血流量分布 在AVF患者中

血流量200～300 ml／min占81.2%（164／202），其中血流量200～250 ml／min占15.8%（32／202），250～300 ml／min者为65.4%（132／202）。血流量≥300 ml／min者14.9%（30／202），血流量150～200 ml／min占3.0%（6／202），血流量≤150 ml／min占1.0%（2／202）。

2．5 血管通路并发症比较 AVF并发症：本中心收治的MHD患者中AVF发生并发症共计60例（28.6%）；78例次，其中发生血栓52例次（66．7%），内瘘狭窄21例次（26．9%），假性动脉瘤4例次（5．1%），血肿1例次（1.3%），无明显出血、感染病例。CVC并发症：导管感染1例（嗜麦芽糖寡养单胞菌感染，头孢哌酮舒巴坦全身静脉抗感染，局部使用林可霉素封管治愈）；导管血栓形成1例，拔除半永久性导管，给予临时股静脉置管HD，重做建立高位内瘘。

2．6 首次选用血管通路类型的影响 210例MHD患者中，除9例腹膜透析转HD，8例半永久长期导管及3例首次VA使用外周血管穿刺患者，选取54例首次HD使用成熟AVF（内瘘成熟≥4周，简称内瘘组）的患者与136例TCVC（置管组）共190例对比其流行病学特点。见表1。

表1　流行病学特点比较［n＝190，n（%）］

据K／DOQI指南AVF建立时机及成熟评判标准，患者需至少提前1个月准备内瘘手术。流行病学特点比较结果提示提前准备AVF患者与其所受文化教育水平、经济状况相关，是影响患者提前准备内瘘的主要影响因素，而患者的性别、年龄、原发疾病为非主要影响因素。首次VA使用AVF患者远期血管并发症发生率较使用TCVC患者低。

3 讨论

我国目前约有1.2亿CKD患者，成年人CKD总患病率为10.8%［1］，而安徽省患病率为10.4%［2］。现全国范围内近30万ESRD患者行MHD治疗，每年以11%的速度递增。目前我省已有多家医院开展HD，继2010年始通过全国血液净化病例登记系统对每例MHD患者的管理日趋规范化、合理化。

3．1 MHD资料一般流行病学情况 本研究中男女比例为23∶12，MHD年龄多位于40～59岁，与早期报道［3］年龄集中于30～50岁不同，但与近年报道［4］相似。2000年发病年龄主要以中青年为主，而近年发病年龄有增加趋势，考虑可能原因有：①老年化社会进程的加速，而年龄是CKD的独立危险因素，中老年人群中CKD的发病率明显高于青年人群。②随着导致ESRD原发病谱的变迁，糖尿病肾病和高血压肾病所占比重逐渐增多，为中老年患者的常见病。本研究也证实MHD患者原发性肾小球肾炎、糖尿病肾脏病和高血压肾病占ESRD的前3位，其中原发性肾小球肾炎的比例较2000年报道显著减少（51.5%vs 55.6%），而后二者的比例则明显提高，与国外研究［5］一致。

3．2 MHD患者VA使用情况 在K-DOQI、CPM、FFI等研究指南［6］中均认为自体AVF是透析患者的第一选择。2006年NKF／K-DOQI指南推荐在MHD患者CVC比例应＜10%，而AVF比例应争取≥65%。我国VA专家共识［7］提出：MHD患者VA比例：AVF＞80%，CVC＜10%。本研究中心MHD患者AVF占96.2%，CVC为3.8%，调查数据符合指南及共识要求。首次进入HD、TCVC占72.9%，高于国内外文献［8］报道60%的现状；而AVF仅占25.7%，明显低于北京、山西等城市报道［4］的62.5%、40.9%。指南［7］表明首次VA中的AVF比例应达50%以上。本透析中心首次使用AVF比例较低，亟待改进与提高。加强CKD3、4期患者管理和宣教，提高首次HD使用自体AVF的有效措施。血栓形成占血管通路并发症首位，其次为内瘘狭窄，与上海单透析中心报道［9］相似，提示如何减少血栓栓塞是延长AVF寿命的关键。加强AVF的自我管

理、正确的穿刺技术及适当抗血小板、抗凝治疗有望减少该并发症的发生。

3．3 首次HD两组不同VA情况 本研究表明，首次HD使用自体AVF与使用TCVC患者流行病学特点比较显示，文化程度越高、家庭经济状况越佳者提前准备AVF的可能性越大，而与患者的性别、年龄、原发疾病及后期内瘘血流量情况无关。首次HD中使用自体AVF组与TCVC组并发症呈负相关性，前者AVF并发症减少，降低医疗费用，与国外报道［10－11］一致；提示做好CKD3、4期患者的宣教，提前实施内瘘及经济准备，有利于减少AVF并发症。本研究两组患者内瘘寿命差异无统计学意义，是否为单透析中心研究，纳入的病例例数有限相关性，有待进一步扩大样本，深入研究。

自体AVF是本中心MHD患者最主要的VA，但首次HD采用自体AVF的比例仍低于指南［7］要求（首次VA中AVF使用率≥50%）。提前建立AVF患者与其文化教育水平、经济状况呈正相关性，有利于减少AVF远期并发症的发生。做好CKD3、4期患者的宣教、提前建立自体AVF是一项十分必要且长期而艰巨的工作。

参考文献

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◇综 述◇

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Investigation of vascular access in maintenance hemodialysis and influence factors

Li Jianying1，2，Hao Li1，Zhang Jianghuai2，et al
（1Dept of Nephrology，The Second Affiliated Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230601；2Dept of Nephrology，The Third Affiliated Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230061）

Abstract210 MHD patients were retrospectively analyzed for the basic information in the hemodialysis（HD）center，including the vascular access（VA）options and the incidence of complications with AVF．The patients were assigned into two groups，i．e．the AVF and the temporary central venous catheter（TCVC），and the information of education，economic status and AVF life were compared．The most popular VA at the beginning of HD was TCVC （72.9%），then AVF（25.7%）．AVF was the main VA of MHD patients（96.2%），but the proportion of the first HD with AVF（25.7%）was still lower than the proportion of the guide．The patients with preparation of AVF in advance were positively correlated with their cultural education level and economic status，which had fewer longterm complications than others．There was a statistically significant difference（P＜0.05），while no difference associated with the patients′gender，age，primary disease and fistula blood flow was found．

Key wordshemodialysis；vascular access；influence factor

作者简介：李剑莹，女，硕士研究生；郝 丽，女，教授，主任医师，博士生导师，责任作者，E-mail：haoliqilin＠163．com

基金项目：安徽省卫生厅临床技术应用项目（编号：09C152）

文献标志码A

文章编号1000－1492（2015）04－0555－03

中图分类号R 459．5