宫颈阴道分泌物非磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白-1与残余羊水指数监测在疑似未足月胎膜早破中的价值

季泽叶

(山东省东营市利津县中心医院，山东 东营，257400)

临产前的胎膜破裂称为胎膜早破(PROM)，孕龄＜37 孕周的PROM 称为未足月胎膜早破(PPROM)，可并发宫腔感染，导致早产、围生儿死亡等不良结局，是母儿患病和死亡的重要原因之一［1］。预见PPROM 的危害，重视其高危因素，积极采取临床干预措施可有效降低其引发的并发症［2］。PPROM 发生后处理不当可危及母儿生命，给予假阳性病例不必要的干预，可导致早产;让假阴性者盲目等待，可引起严重感染。准确及时诊断PPROM 至关重要，宫颈阴道分泌物非磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)的检测可快速诊断PROM，且可检测微小破膜［3］。B 超监测的残余羊水指数(AFI)可评估胎儿残余羊水量，AFI 值高则羊水多，准确率为93.5%～94.6%［4］。本研究 拟通过 对疑似PPROM 孕妇进行宫颈阴道分泌物IGFBP-1 与AFI 监测，探讨快速诊断PPROM 以及残余羊水对母儿预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3 月—2015年2月，选择本院疑似PPROM 孕妇96例，妊娠28～36 孕周，年龄21～37岁。临床疑似PPROM 但无明显症状，均不符合PROM 确诊标准。根据宫颈阴道分泌物IGFBP-1 检测结果及临床观察，符合PROM 诊断标准后确诊。确诊的PPROM 孕妇，再据AFI 值分为AFI≤40 mm组和AFI＞40 mm组。所有研究对象均知情同意并签字，且符合医学伦理学标准。

1.2 PROM 的诊断标准

诊断标准包括［2］:①阴道窥器检查可见少量液体自宫颈口流出或孕妇感觉阴道流液;②采用pH 试纸检测宫颈阴道分泌物pH≥6.5;③直接镜检宫颈阴道分泌物见到羊齿状结晶;④超声检查羊水量减少。以上4 项中，2 项以上阳性者诊断为PROM。

1.3 PPROM 的快速诊断与AFI 监测

①快速诊断方法:检测方法参照文献［3］，IGFBP-1 检测采用快速层析法，出现2 条蓝色带即为阳性，1 条蓝色线为阴性，颜色的深浅与含量呈正比;②AFI 监测:腹部B 超监测AFI 值。

1.4 PPROM 的临床干预

PPROM 一经确诊，应让孕妇取左侧卧位臀高位，避免羊水过多流出及脐带脱垂的发生。确定孕周后制定处理方案，排除感染征象及产兆，可行期待疗法，严密观察以争取适当延长孕龄，给予地塞米松促进胎肺成熟及运用宫缩抑制剂保胎治疗。掌握分娩时机及分娩方式，对于第一产程进展缓慢造成潜伏期延长、活跃期延长或活跃期阻滞者酌情给予催产素加强宫缩;第二产程延长或胎儿窘迫者及时行阴道助产。试产过程中发现有头盆不称或胎儿宫内窘迫不能纠正者，应果断行剖宫产结束分娩。合理应用抗生素，多数学者认为破膜6 h 后常规预防性应用抗生素，已经发生感染者，则应该终止妊娠，分娩结束后应给予抗生素控制感染。一般选用青霉素类，或头孢类等对胎儿毒性小的药物，必要时应用高效抗生素以降低产褥感染率。PPROM 的分娩方式，密切观察产程进展情况，选择最佳分娩方式。

1.5 统计学方法

计量资料以均数±标准差表示，均数资料的组间比较采用t检验，计数资料(阳性率)比较采用配对χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PPROM 快速诊断结果

96例疑似PPROM 孕妇中92例宫颈阴道分泌物IGFBP-1 阳性，经住院观察均符合PROM 诊断标准，确诊为PPROM。余4例IGFBP-1 阴性者，经临床与实验室检查均不符合PROM 诊断标准，排除PPROM。确诊的92例PPROM 孕妇，据AFI 值分为AFI≤40 mm组(44例)和AFI＞40 mm组(48例)。

2.2 发生PPROM 的因素

由表1 可见，发生PPROM 的因素依次为:生殖道感染，流产、引产史，原因不明(包括无证据的感染、胎膜发育不良或其他不明确因素)，双胎、多胎、巨大儿，臀位或头盆不称，妊娠期高血压疾病，子宫肌瘤或畸形，营养不良及羊水过多。提示发生PPROM 的主要致病因素为生殖道感染、流产或引产及原因不明。

表1 92例发生PPROM 的因素构成比

2.3 残余羊水对妊娠结局和新生儿的影响

由表2、3 可见，92例PPROM 孕妇破膜至分娩的时间为(105.7± 13.9)h，剖宫产率为51.1%，孕妇发热率为7.6%，胎盘早剥率为4.3%。胎儿宫内窘迫发生率为14.1%，围产期感染率为21.7%，新生儿窒息率为7.6%，新生儿死亡率为7.6%。

AFI≤40 mm组与AFI＞40 mm组比较，剖宫产率、孕妇发热率及胎盘早剥率均无显著差异(P＞0.05)，破膜至分娩的时间显著缩短(P＜0.01);胎儿宫内窘迫发生率、围产期感染率及新生儿窒息率均无显著差异(P＞0.05)，新生儿死亡率显著升高(P＜0.01)。

表2 2组孕妇妊娠结局比较［n(%)］

3 讨论

临床上诊断PPROM 大多通过病史、阴道分泌物pH 值、羊水结晶等检查而得出诊断，准确度和灵敏度均较低。IGFBP-1 是妊娠3 个月后直到分娩前羊水中最主要的蛋白质之一，已成为PROM 的检测标志，且宫颈黏液、血液、精液、尿液及阴道感染等对实验均无影响。IGFBP-1 阴性者发生PROM 可能性很小，增强了IGFBP-1 诊断PROM 的安全性［3］。对于高度怀疑PPROM 患者，可进行相关性生化标志物(如IGFBP-1)检查，以明确诊断［5］。本文中92例宫颈阴道分泌物IGFBP-1 阳性者均确诊为PPROM。本文检测宫颈阴道分泌物IGFBP-1 的方法为快速免疫层析法，且能检测出临床尚未发觉的微小破膜。检测孕妇阴道分泌物IGFBP-1 诊断PPROM，其操作简单、快速(5 min 即可得到结果)和准确，能够在病室床旁进行。

表3 2组孕妇新生儿预后情况［n(%)］

PPROM 病因分析的临床价值。孕妇中发生PPROM 的病因通常认为与感染、胎膜结构异常、胎位异常及宫腔压力异常等相关。本文发生PPROM 的危险因素依次为:生殖道感染，流产、引产史，原因不明(包括无证据的感染、胎膜发育不良或其他不明确因素)，双胎、多胎、巨大儿，臀位或头盆不称，妊娠期高血压疾病，子宫肌瘤或畸形，营养不良及羊水过多。提示发生PPROM 的主要致病因素为生殖道感染、流产或引产及原因不明。鉴于上述因素，为使PPROM 发生的可能性降至最低，在计划妊娠前应行妇科检查，产检中若发现可能导致PPROM 的高危因素时应予纠正。

AFI 监测PPROM 的临床价值。羊水是维持胎儿生命和营养健康必不可少的重要成分。PPROM 发生后，羊水外泄导致AFI 值减少，即残存羊水量减少，羊水对胎儿的缓冲保护作用就减弱，也可影响孕妇的正常分娩。PPROM 发生后，AFI 值与多项母婴不良结局密切相关［6］，AFI 值可在一定程度上反映胎儿的健康状况［7］，AFI 值也可为孕妇妊娠结局和新生儿预后情况提供客观性依据［8］。超声动态观察AFI 值也有利于可疑PPROM 的诊断［5］。本文AFI≤40 mm组与AFI＞40 mm组比较，剖宫产率、孕妇发热率及胎盘早剥率差异均无统计学意义(P＞0.05)，破膜至分娩的时间显著缩短(P＜0.01);胎儿宫内窘迫发生率、围产期感染率及新生儿窒息率差异均无统计学意义(P＞0.05)，新生儿死亡率显著升高(P＜0.01)。表明PPROM 发生后，AFI 值对孕妇妊娠结局和新生儿预后具有一定的评估价值。

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